S odkazem na vyhlášku MZ ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, a vyhlášku MZ  ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, platí pro pracoviště patologie stejná pravidla, jako pro ostatní odbornosti.

Upozorňujeme především na kapitolu 2, odst. 1. bod č. 5 vyhlášky č. 134/1998 Sb., kde je uvedeno, že veškeré hrazené služby, které byly vykázány prostřednictvím výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Zápis do  dokumentace je nedílnou součástí všech vykázaných výkonů. Toto pravidlo platí i pro veškeré výkony vykázané pracovišti a laboratořemi smluvní odbornosti 807.

Ke kontrole správnosti a oprávněnosti vykázaných výkonů musí předložená dokumentace kromě obecně povinných údajů, daných vyhláškou MZ ČR č. 98/2012, obsahovat zejména:

a) K provedení bioptického vyšetření

• písemné údaje o počtu zhotovených tkáňových bloků (zmrazených, parafinových) z  každého konkrétního zaslaného bioptického materiálu (pod jednou průvodkou) jsou zaznamenány buď na požadavkovém listu nebo dohledatelné v LIS. Každé pracoviště je v případě požadavku ze strany VZP schopné toto doložit.
• údaj o celkovém počtu zhotovených preparátů barvených standardním způsobem lze odvodit z počtu bloků a počtu prokrojení, nemusí být zaznamenán samostatně,
• celkové počty preparátů barvených speciálními metodami jednoduchými i složitými, (včetně uvedení názvů použitých metod) jsou v podobě žádosti patologa o tato vyšetření zaznamenány na požadavkovém listu, případně dohledatelné v LIS.

V některých případech jsou speciální barvení indikována automaticky na podkladě diagnózy či typu tkáně (například hematopatologie, hepatopatologie, neuropatologie apod.). V těchto případech má pracoviště doložitelné definované postupy (pracovní instrukce, pracovní postup apod.), v nichž jsou tato automaticky prováděná vyšetření specifikována. Každé pracoviště je v případě požadavku ze strany VZP toto schopné doložit.

• počty tkáňových bloků, ze kterých bylo provedeno histochemické, imunologické  či imunohistochemické vyšetření, počty preparátů jsou zaznamenány na  požadavkovém listu, případně dohledatelné v LIS. Pokud jsou indikována automaticky na podkladě diagnózy či typu tkáně, má pracoviště doložitelné definované postupy (pracovní instrukce, pracovní postup apod.), v nichž jsou tato automaticky prováděná vyšetření specifikována. Každé pracoviště je v případě požadavku ze strany VZP toto schopné doložit.
• výsledek morfometrických (za každý parametr) a genetických vyšetření je uveden  vždy ve  výsledkovém protokolu. Výsledky ostatních metod jsou uvedeny buď ve výsledkovém protokolu, nebo jsou komentovány při abnormálním nálezu nebo s ohledem na modifikaci závěru vyšetření (např. u vyšetření kostní dřeně, jater, ledvin). Skla s barveními (kromě IF) lze předložit při šetření zdravotní pojišťovnou. Výsledky IF jsou součástí protokolu vždy.
• v případě vykázání výkonů s kódem 87127, 87129, 87131 a 87133 musí výsledkový protokol obsahovat i písemné zhodnocení makroskopického nálezu včetně popisu velikosti či objemu zaslaného materiálu.
• v závěru bioptického vyšetření, formulovaného verbálně pro potřeby indikujícího lékaře, musí být vždy v případě, pokud celá diagnóza či diagnostická rozvaha neplyne z popisu, uvedena mikroskopická diagnóza nebo diagnostická rozvaha. Odpovídající dg.  kód dle MKN klasifikace je standardní součástí výsledkového protokolu.

Pozn. Současně doporučujeme, v případě, že to informační systém daného pracoviště umožňuje, aby byl v dokumentaci uvedený seznam kódů výkonů vykázaných k úhradě zdravotní pojišťovně (včetně jejich frekvencí) pracovištěm, které indikované vyšetření provedlo. Důvodem je, aby si nejen revizní lékař, ale také indikující lékař mohl z tohoto přehledu ověřit, jaké výkony byly na konkrétní č. p. vykázány a zda korespondují s  požadavkem indikujícího a s pojišťovnou uhrazenými výkony. Indikující lékař si tak může navíc zjistit, jaká je orientační cena (finanční náročnost) jím indikovaného vyšetření. Jedná se např. o případy, kdy se na zpracování biopsie/cytologie podílí několik samostatných laboratoří poskytovatele (imunohistochemická, standardní, elektronmikroskopická, apod.) a každá vykáže své kódy výkonů. Řada pracovišť kódy výkonů do výsledkových listů už sama uvádí.

b) K provedení cytologického vyšetření

• údaj o charakteru zaslaného materiálu a jeho objemu (objem zaslané tekutiny, počet zaslaných nativních nátěrových či otiskových preparátů apod.) je vždy součástí výsledkového protokolu
• počty zhotovených cytobloků z centrifugovaného materiálu jsou uvedené na  požadavkovém listu či dohledatelné v LIS. Celkové počty preparátů zhotovených  cytocentrifugou se vykazují v odpovídajícím počtu ve stanoveném rozpětí kódů a preparáty jsou vždy dohledatelné.
• výsledky cytologických vyšetření všech použitých metod jsou uvedeny ve  výsledkovém protokolu nebo budou komentovány v závěru při abnormálním nálezu.
• pokud je vykázán výkon s kódem 87449, příp. 95113, současně s výkonem cytologické diagnózy I. – III. st. obtížnosti, musí být v dokumentaci dohledatelné, že oba - cytotechnolog i patolog - případ hodnotili.

c) K provedení pitvy a pitevní diagnózy

Pitevní protokol musí obsahovat:

• podrobný makroskopický nález. Zhodnocení makroskopického nálezu je pak standardní součástí výsledkového protokolu.
• popis mikroskopických nálezů v jednotlivých vyšetřovaných orgánech. Zhodnocení mikroskopického nálezu je pak standardní součástí výsledkového protokolu.
• záznam o počtu zhotovených a vyšetřených nekroptických bloků (zmrazených i  parafinových) z jednotlivých mikroskopicky vyšetřených orgánů (pokud je nezbytné upřesnit makroskopický nález při pitvě mikroskopickým vyšetřením); Záznam je buď na požadavkovém listu / pitevním protokolu, nebo dohledatelný v LIS. Každé pracoviště je v případě požadavku ze strany VZP schopné toto doložit.
• výsledky mikroskopicky vyšetřených preparátů při použití barvících či jiných speciálních metod jsou uvedeny ve výsledkovém protokolu nebo komentovány v závěru při abnormálním nálezu. Preparáty jsou vždy dohledatelné a lze je při šetření doložit.
• pokud je vykázán výkon s kódem 87113, musí pitevní protokol obsahovat konkrétní údaje o zjištěných složitých anatomických poměrech či malformacích, které  si  vyžádaly zvláštní modifikaci pitevní techniky (s uvedením jaké);
• na listu o prohlídce mrtvého musí být v rozsahu stanoveném platnou legislativou uveden údaj o rozhodnutí ošetřujícího lékaře o provedení pitvy (se sdělením, že  nežádá pohřeb v zákonné lhůtě). Povinnou přílohou/součástí pitevního protokolu je i  písemné vyjádření ošetřujícího lékaře, že provedení pitvy indikuje a nežádá pohřeb v zákonné lhůtě.

Vydáno v červnu 2018
Verze 2, aktualizováno na základě jednání s odbornou společností.