Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech vykázaných výkonů.

Uvedený text platí pro veškeré výkony vykázané pracovišti všech smluvních odborností bez rozdílu, tj. také pro pracoviště patologie (odbornost 807 a 823 - patologická anatomie a laboratoře patologie).  

Ke kontrole správnosti a oprávněnosti vykázaných výkonů musí předložená dokumentace kromě obecně povinných údajů stanovených Vyhláškou o zdravotnické dokumentaci (č. 98/2012 do 31.12. 2024, č. 444/2024 od 1.1. 2025) obsahovat zejména:

a) bioptické vyšetření

• Písemný údaj o počtu zhotovených tkáňových bloků (zmrazených, parafinových) z každého konkrétního zaslaného bioptického materiálu (pod jednou průvodkou) je zaznamenán buď na požadavkovém listu, nebo je dohledatelný v laboratorním informačním systému (dále „LIS“).
• Údaj o celkovém počtu zhotovených preparátů barvených standardním způsobem lze odvodit z počtu bloků a počtu prokrojení, proto nemusí být tato informace zaznamenána samostatně.
• Celkové počty preparátů barvených speciálními (jednoduchými i složitými) metodami, včetně uvedení názvů použitých metod, jsou v podobě žádosti patologa o tato vyšetření zaznamenány na požadavkovém listu, případně jsou dohledatelné v LIS.
• V některých případech jsou speciální barvení indikována automaticky na podkladě diagnózy či typu tkáně (např. hematopatologie, hepatopatologie, neuropatologie a jiné). V těchto případech má pracoviště definované postupy (pracovní instrukce, pracovní postup apod.), v nichž jsou tato automaticky prováděná vyšetření specifikována a na vyžádání jsou předložená.
• Počty tkáňových bloků, ze kterých bylo provedeno histochemické, imunologické či imunohistochemické vyšetření, a počty preparátů jsou zaznamenány na požadavkovém listu, případně jsou dohledatelné v LIS. Pokud jsou tato vyšetření indikována automaticky na základě diagnózy či typu tkáně, má pracoviště definované postupy (pracovní instrukce, pracovní postup apod.), v nichž jsou tato automaticky prováděná vyšetření specifikována a na vyžádání jsou předložená.
• Výsledek morfometrických (za každý parametr) vyšetření je vždy uveden ve výsledkovém protokolu
• Výsledek genetických vyšetření je vždy uveden ve výsledkovém protokolu.
• Výsledky speciálních barvicích metod jsou uvedeny buď ve výsledkovém protokolu, nebo jsou komentovány pouze při abnormálním nálezu či při modifikaci závěru vyšetření (např. u vyšetření kostní dřeně, jater, ledvin). Skla s barveními (kromě imunofluorescence) jsou uchovávána k případné kontrole. Výsledky imunofluorescence jsou vždy součástí protokolu.
• Výsledek (pozitivní i negativní) jednotlivých imunohistochemických metod musí být v dokumentaci zároveň součástí podrobného záznamu o mikroskopickém vyšetření zaslaného materiálu.
• V případě vykázání výkonů s kódem 87127, 87129, 87131 a 87133 musí výsledkový protokol obsahovat i písemné zhodnocení makroskopického nálezu včetně popisu velikosti či objemu zaslaného materiálu.
• V závěru bioptického vyšetření, formulovaného verbálně pro potřeby indikujícího lékaře, musí být vždy v případě, pokud celá diagnóza či diagnostická rozvaha neplyne z popisu, uvedena mikroskopická diagnóza nebo diagnostická rozvaha. Odpovídající kód diagnózy dle MKN klasifikace je standardní součástí výsledkového protokolu.

Pozn. Současně doporučujeme, aby v případě, kdy to informační systém daného pracoviště umožňuje, byl v dokumentaci uvedený seznam kódů výkonů vykázaných k úhradě zdravotní pojišťovně (včetně jejich frekvencí) pracovištěm, které indikované vyšetření provedlo.

b) cytologické vyšetření

• Údaj o charakteru zaslaného materiálu a jeho objemu (objem zaslané tekutiny, počet zaslaných nativních nátěrových či otiskových preparátů apod.) je vždy součástí výsledkového protokolu.
• Počty zhotovených cytobloků z centrifugovaného materiálu jsou uvedené na požadavkovém listu či dohledatelné v LIS. Celkové počty preparátů zhotovených cytocentrifugou se vykazují v odpovídajícím počtu ve stanoveném rozpětí kódů a preparáty lze vždy doložit pro potřeby kontroly.
• Výsledky cytologických vyšetření všech použitých metod jsou uvedeny ve výsledkovém protokolu nebo jsou komentovány při abnormálním nálezu či modifikaci závěru vyšetření při abnormálním nálezu. Skla s barveními jsou uchovávána k případné kontrole.
• Pokud je vykázán výkon s kódem výkonu 87449, příp. 95113, současně s výkonem stanovení cytologické diagnózy I. – III. st. obtížnosti, musí být v dokumentaci jasně uvedeno hodnocení nálezu cytotechnologa tak i patologa.
• Výsledek (pozitivní i negativní) jednotlivých imunocytochemických metod musí být v dokumentaci zároveň součástí podrobného záznamu o mikroskopickém vyšetření zaslaného materiálu.

c) provedení pitvy a pitevní diagnózy

• Pitevní protokol musí obsahovat podrobný makroskopický nález. Zhodnocení makroskopického nálezu je pak standardní součástí výsledkového protokolu.
• Dále obsahuje popis mikroskopických nálezů v jednotlivých vyšetřovaných orgánech. Zhodnocení mikroskopického nálezu je pak standardní součástí výsledkového protokolu.
• Dokumentace obsahuje záznam o počtu zhotovených a vyšetřených nekrotických bloků (zmrazených i parafinových) z jednotlivých mikroskopicky vyšetřených orgánů (pokud je nezbytné upřesnit makroskopický nález při pitvě mikroskopickým vyšetřením). Tento záznam je uveden buď na požadavkovém listu/pitevním protokolu, nebo je dohledatelný v LIS.
• Výsledky mikroskopicky vyšetřených preparátů při použití barvících či jiných speciálních metod jsou uvedeny ve výsledkovém protokolu nebo komentovány v závěru pouze při abnormálním nálezu či modifikaci diagnostického závěru. Preparáty musí být vždy dohledatelné a na vyžádání při šetření jsou doložitelné.
• Pokud je vykázán výkon s kódem výkonu 87113, musí pitevní protokol obsahovat konkrétní údaje o zjištěných složitých anatomických poměrech či malformacích, které si vyžádaly zvláštní modifikaci pitevní techniky (s uvedením jaké).
• Na listu o prohlídce mrtvého musí být v rozsahu stanoveném platnou legislativou uveden údaj o rozhodnutí ošetřujícího lékaře o provedení pitvy, ev. požadavku na pohřeb v zákonné lhůtě.

Vydáno v březnu 2025 ve spolupráci se Společností českých patologů ČLS JEP