Vyúčtování neodkladné péče ve stomatologii nesmluvními poskytovateli

Na poskytnutí a následnou úhradu neodkladné péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění plyne nárok přímo ze zákona. Neodkladnou péči jsou povinni poskytnout všichni poskytovatelé zdravotních služeb (dále jen poskytovatel), včetně nesmluvních poskytovatelů.

Následující text popisuje postup při realizaci úhrady neodkladné péče poskytnuté nesmluvním poskytovatelem v segmentu stomatologie krok za krokem, včetně všech nezbytných informací, které s vyúčtováním souvisí.

Přidělení IČZ (identifikační číslo zařízení) a IČP (identifikační číslo pracoviště) nesmluvnímu poskytovateli pro vykázání a úhradu neodkladné péče

Pro vykázání a úhradu neodkladné péče je nezbytné, aby nesmluvní poskytovatel předem požádal o přidělení IČZ a IČP.

IČZ a IČP přiděluje výhradně VZP ČR pro potřeby všech zdravotních pojišťoven v České republice. Žádost o přidělení IČZ a IČP se proto podává vždy VZP ČR bez ohledu na to, které zdravotní pojišťovně bude poskytnutá neodkladná péče vyúčtována.

Teprve po přidělení IČZ a IČP může poskytovatel vytvořit soubor KDAVKA s provedenými výkony neodkladné péče a předat ho zdravotní pojišťovně k úhradě.

Žádost o přidělení IČZ a IČP podává nesmluvní poskytovatel na tiskopisu „Formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb“, který je v elektronické formě k dispozici na webových stránkách VZP ČR.  

Žádost lze podat kdykoli, i v případě, že poskytovatel dosud žádnou neodkladnou péči, kterou bude vykazovat nesmluvní zdravotní pojišťovně, neposkytl.  

Formulář se skládá z části I. a části II.

Část I. vyplňují vždy všichni žadatelé o přidělení IČZ a IČP bez ohledu na to, které zdravotní pojišťovně budou poskytnutou neodkladnou péči účtovat. V části I. vyplní žadatel informace nutné pro přidělení IČZ a IČP (IČO, odbornost, název subjektu) a přiloží k nim sken pravomocného oprávnění k poskytování zdravotních služeb.

Část II. formuláře zveřejněného na webových stránkách VZP ČR slouží pouze pro potřeby VZP ČR. Doporučujeme, aby část II. formuláře vyplnil každý PZS žádající o přidělení IČZ, IČP, i když v okamžiku podání žádosti nebude vykazovat neodkladnou péči VZP ČR, protože na základě vyplnění části II. formuláře bude současně s přidělením IČZ a IČP zaveden i do evidence VZP ČR pro úhradu neodkladné péče, a pokud v budoucnu poskytne neodkladnou péči pojištěnci VZP ČR, nemusí již podávat další žádost. V části II. formuláře vyplní žadatel informace nutné pro vyúčtování a úhradu neodkladných zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům VZP ČR (bankovní účet, rodné číslo, datum narození, jméno vedoucího pracoviště – pokud není stanoven, tak jiného zubního lékaře pracoviště) a přiloží skeny případných dalších dokladů, například potvrzení o soustavné účasti v systému školicích akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů PA, CH nebo PE, pokud se vykazují kódy na ně vázané. Na základě těchto údajů zavede VZP ČR PZS do své evidence pro úhradu neodkladné péče.

Pokud bude PZS poskytnutou neodkladnou péči účtovat jiné zdravotní pojišťovně než VZP ČR, musí poté, co obdrží od VZP ČR informaci o přidělení IČZ a IČP, navštívit webové stránky příslušné zdravotní pojišťovny a sdělit jí podle jejích pravidel kromě přiděleného IČZ a IČP i údaje pro vyúčtování a úhradu poskytnuté neodkladné péče.

Vyplněný formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb včetně scanů odešle PZS jako přílohu datové zprávy do datové schránky VZP ČR. Do předmětu datové zprávy (Věc) uvede nesmluvní poskytovatel „Žádost o přidělení IČZ nesmluvnímu poskytovateli“. Uvedení předmětu datové zprávy výrazně urychlí vyřízení žádosti.

Datová schránka VZP ČR: i48ae3q

Žádost je doručena příslušné regionální pobočce VZP ČR ke zpracování na Oddělení správy smluv Odboru zdravotní péče. Potvrzení o přidělení IČZ a IČP odešle regionální pobočka žadateli do jeho datové schránky. Pokud poskytovatel vyplnil i část II. formuláře a VZP ČR ho zavedla do své evidence pro úhradu neodkladné péče, sdělí mu spolu s informací o přidělení IČZ a IČP i tuto skutečnost.

Žádost o přidělení IČZ a IČP lze podat i na vytištěném tiskopisu „Formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb“ s přiloženými požadovanými dokumenty doporučeným dopisem místně příslušnému Oddělení správy smluv regionální pobočky. Potvrzení o přidělení IČZ a IČP a případném zavedení do evidence VZP ČR odešle Oddělení správy smluv nesmluvnímu poskytovateli do datové schránky.

Jiný způsob doručení žádosti než zaslání do datové schránky VZP ČR nebo doporučeným dopisem na pobočku VZP ČR není přípustný.

Nesmluvní poskytovatel, který již má přidělené IČZ a IČP:

Poskytovatel, který není smluvním poskytovatelem zdravotní pojišťovny, které bude vyúčtovávat poskytnutou neodkladnou péči, ale má již přidělené IČZ a IČP, o nové IČZ a IČP nežádá. Pro vyúčtování neodkladné péče použije již dříve přidělené IČZ a IČP.   Musí však zdravotní pojišťovně, které bude neodkladnou péči účtovat, poskytnout údaje potřebné pro vyúčtování a úhradu poskytnuté neodkladné péče. Takovými údaji jsou zejména IČO, odbornost, název subjektu, číslo bankovního účtu, rodné číslo, datum narození, jméno vedoucího pracoviště – pokud není stanoven, tak jiného zubního lékaře pracoviště a skeny případných dalších dokladů, například potvrzení o soustavné účasti v systému školicích akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů PA, CH nebo PE, pokud se vykazují kódy na ně vázané. Přitom se řídí konkrétními požadavky příslušné zdravotní pojišťovny.

Pro poskytnutí údajů potřebných pro vyúčtování neodkladné péče VZP ČR využije poskytovatel s již dříve přiděleným IČZ a IČP formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb. Formulář vyplní v části I. i části II., i když ve skutečnosti o přidělení IČZ a IČP nežádá. Údaje z části I. formuláře slouží pro ztotožnění poskytovatele v evidenci VZP ČR.  Své již dříve přidělené IČZ a IČP uvede ve formuláři do kolonky „Poznámka“ (prosíme o uvedení zejména v případě, že má poskytovatel více IČZ a IČP). Vyplněný formulář včetně skenu pravomocného oprávnění k poskytování zdravotních služeb a případných dalších dokladů odešle poskytovatel jako přílohu datové zprávy do datové schránky VZP ČR: i48ae3q. Do předmětu zprávy (Věc) uvede text „Žádost o přidělení IČZ nesmluvnímu poskytovateli“, i když o přidělení IČZ v tomto případě ve skutečnosti nežádá. Je to nutné pro urychlené zpracování dokladů na oddělení územně příslušné regionální pobočky. VZP ČR zavede poskytovatele do evidence pro úhradu neodkladné péče a informuje ho o tom datovou zprávou. Poté může poskytovatel předat VZP ČR vyúčtování neodkladné péče.

Vyplněný „Formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb“ s přiloženými požadovanými dokumenty lze podat místně příslušnému Oddělení správy smluv regionální pobočky i doporučeným dopisem. Potvrzení o zavedení do evidence VZP ČR odešle Oddělení správy smluv nesmluvnímu poskytovateli do datové schránky.

Předání vyúčtování

Předání vyúčtování poskytnuté neodkladné péče se řídí pravidly jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Předání vyúčtování VZP ČR

Nesmluvní poskytovatel postupuje při vykazování poskytnuté neodkladné péče v souladu s Metodikou pro pořizování a předávání dokladů. Provedená péče se vykazuje na dokladech 01s.  Poskytovatel vytvoří soubor KDAVKA s poskytnutou neodkladnou péčí ve formátu podle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů a Datového rozhraní.

VZP ČR nemůže nesmluvnímu poskytovateli uhradit neodkladnou péči, která byla poskytnuta dříve než 1 měsíc před zavedením nesmluvního poskytovatele do evidence pro úhradu neodkladné péče.  Proto doporučujeme, aby nesmluvní poskytovatel, který dosud neodkladnou péči VZP ČR nevykazoval, zaslal vyplněný „Formulář pro přidělení IČZ, IČP a pro vyúčtování neodkladné péče nesmluvním poskytovatelem zdravotních služeb“ bez zbytečného odkladu, nejdéle však do 1 měsíce od poskytnutí neodkladné péče. Další poskytnutou neodkladnou péči vykazuje nesmluvní poskytovatel pouze zasláním souboru KDAVKA. 

Metodika pro pořizování a předávání dokladů je přístupná ZDE.

Soubor KDAVKA předá poskytovatel pracovišti místně příslušné regionální pobočky. Soubor lze předat na datovém nosiči nebo elektronicky dálkovým přístupem.

Preferováno je elektronické předání souboru KDAVKA za využití aplikace VZP Point, případně B2B služeb. Aplikace umožňuje předání souboru KDAVKA elektronicky. O přístup do aplikace VZP Point mohou nesmluvní poskytovatelé požádat až poté, co jim VZP ČR po přidělení IČZ a po doručení údajů potřebných pro vyúčtování péče oznámí, že je zavedla do své evidence pro vyúčtování neodkladné péče. Po zřízení přístupu do VZP Point může poskytovatel jeho prostřednictvím předat VZP ČR k úhradě soubor KDAVKA.

Návod na zřízení přístupu do aplikace VZP Point je přístupný ZDE.

Stručný průvodce VZP Pointem pro poskytovatele je přístupný ZDE.

Vykazování stomatologických výkonů pro neodkladnou péči

Nesmluvní poskytovatel za předpokladu, že jde o péči splňující definici péče neodkladné, může zdravotní pojišťovně vykázat pouze kód 00908 (Akutní vyšetření a ošetření neregistrovaného pojištěnce - i v rámci pohotovostní služby) a další kódy, které lze podle platné úhradové vyhlášky pro vykazované období vykázat společně s kódem 00908.

Soubor zdravotních výkonů neodkladné péče platný od 1. 1. 2024:

  • 00826  STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE OD 15 LET DO DNE DOSAŽENÍ 18 LET
  • 00906  STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ POJ. DO DNE DOSAŽENÍ 6 LET NEBO HENDIKEPOVANÉHO POJ. I
  • 00907  STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE OD 6 LET DO DNE DOSAŽENÍ 15 LET
  • 00908  AKUTNÍ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ NEREGISTROVANÉHO PACIENTA-I V RÁMCI POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY
  • 00910  ZHOTOVENÍ INTRAORÁLNÍHO RTG SNÍMKU
  • 00911  ZHOTOVENÍ EXTRAORÁLNÍHO RTG SNÍMKU
  • 00913  ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU
  • 00914  VYHODNOCENÍ EXTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU
  • 00916  ANESTEZIE NA FORAMEN MANDIBULAE A INFRAORBITALE
  • 00917  ANESTEZIE INFILTRAČNÍ
  • 00944  SIGNÁLNÍ VÝKON EPIZODY PÉČE/KONTAKTU V SOUVISLOSTI S VYŠETŘENÍM V ORDINACI ZUBNÍHO LÉKAŘE
  • 00948  SUTURA LŮŽKA
  • 00949  BĚŽNÁ EXTRAKCE DOČASNÉHO ZUBU
  • 00950  EXTRAKCE STÁLÉHO ZUBU NEBO DOČASNÉHO MOLÁRU S NERESORBOVANÝMI KOŘENY
  • 00951  CHIRURGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ MALÉHO ROZSAHU
  • 00955  CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ MALÉHO ROZSAHU
  • 00957  OŠETŘENÍ DENTOALVEOLÁRNÍHO TRAUMATU
  • 00959  INTRAORÁLNÍ INCIZE
  • 00961 NÁSLEDNÉ OŠETŘENÍ PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH A OŠTŘENÍ JEJICH KOMPLIKACÍ
  • 00962  KONZERVATIVNÍ LÉČBA TEMPOROMANDIBULÁRNÍCH PORUCH
  • 00963  INJEKCE I.M., I.V., I.D., S.C.
  • 00970  SEJMUTÍ FIXNÍ NÁHRADY
  • 00971  PROVIZORNÍ OCHRANNÁ KORUNKA

Podle úhradové vyhlášky lze spolu s kódem 00908 kromě výše uvedeného souboru kódů neodkladné péče vykazovat i další kódy. Vykázání těchto kódů je však vázáno na potvrzení o soustavné účasti v systému školicích akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů PA, CH nebo PE. Pokud chce poskytovatel tyto kódy vykazovat, musí doložit toto potvrzení pro konkrétní IČP. Jedná se o tyto kódy:

  • 00824 STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE DO DNE DOSAŽENÍ 6 LET NEBO HENDIKEPOVANÉHO POJIŠTĚNCE II
  • 00825 STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE OD 6 LET DO DNE DOSAŽENÍ 15 LET II
  • 00952 CHIRURGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ VELKÉHO ROZSAHU
  • 00956 CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ VELKÉHO ROZSAHU
  • 00958 OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI
  • 00960 ZEVNÍ INCIZE
  • 00964 KONZERVATIVNÍ LÉČBA TEMPOROMANDIBULÁRNÍCH PORUCH SPECIALISTOU CHIRURGEM

Kód 00944 může poskytovatel vykázat, pouze pokud nevybral regulační poplatek za pohotovostní službu.

Zdravotní pojišťovna takto vykázané kódy uhradí, byla-li pojištěnci odpovídající neodkladná zdravotní péče poskytnuta řádně a byly-li při vykazování dodrženy stanovené podmínky pro úhradu. Úhrada je realizována ve výši a za podmínek uvedených v úhradové vyhlášce pro rok dle data poskytnutí péče. Podrobnosti k vykazování jsou uvedeny v publikaci „Stomatologické výkony“ pro příslušné období, kterou vydává Česká stomatologická komora ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR, Svazem zdravotních pojišťoven ČR a Českou ortodontickou společností, a je ke stažení na webu ČSK www.dent.cz.

Neodkladná péče ve stomatologii obecně

V souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), jsou zdravotní pojišťovny povinny uhradit zdravotní služby poskytnuté jejím pojištěncům poskytovatel, se kterým nemají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb dle § 17 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb., v případě, že se jedná o poskytnutí neodkladné péče.

Poskytovatel, který neodkladnou péči poskytl, nesmí za takovou péči požadovat úhradu od pojištěnce. V případě, že pojištěnec u poskytovatele péči uhradí, není možné, aby ji následně zdravotní pojišťovna pojištěnci proplatila, protože tuto formu zákon č. 48/1997 Sb. nepřipouští.

Neodkladnou péčí praktického zubního lékaře se rozumí zdravotní péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů (následek úrazu, náhlé změny zdravotního stavu), které

  1. způsobují náhlou nebo intenzivní bolest, nebo
  2. bezprostředně ohrožují život, nebo
  3. by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví pacienta.

V praxi zubního lékaře se nejčastěji uplatní varianta uvedená pod písmenem a), tedy bolestivé případy. Podstatné je, že musí jít o stavy náhlé. Za neodkladnou péči proto nelze považovat péči plánovanou (např. plánovaná extrakce), ani péči, která sice řeší bolest, avšak jedná se o bolest déle trvající. U nesmluvních poskytovatelů je třeba tato kritéria pečlivě rozlišovat a požadovat, aby rozhodné okolnosti byly zaznamenávány do zdravotnické dokumentace.

Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny kontrolovat využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování i u nesmluvních poskytovatelů. Nesmluvní poskytovatel, který vykazuje zdravotní pojišťovně neodkladnou péči, je povinen v rámci kontroly ze strany zdravotní pojišťovny poskytnout nezbytnou součinnost, zejména předkládáním požadovaných dokladů, sdělováním údajů a poskytováním vysvětlení, včetně zpřístupnění zdravotnické dokumentace.