Pod těmito náklady si lze představit účelně vynaložené platby poskytovatelům zdravotních služeb za léčení zraněné osoby (např. převoz vozidly záchranné služby, hospitalizace, vyšetření, léky a další). Uhrazením poskytnutých zdravotních služeb vzniká zdravotní pojišťovně majetková újma, kterou lze peněžně vyjádřit. Z tohoto důvodu následně zdravotní pojišťovna požaduje úhradu těchto nákladů po osobě, která poškození zdraví způsobila.

Protiprávní jednání

Pod pojem protiprávního jednání lze podřadit každé porušení právních norem. Nejčastěji se setkáváme s případy porušení ustanovení zákona o silničním provozu (dopravní nehody), dále jde o trestné činy nebo přestupky související s ublížením na zdraví (např. výtržnosti, rvačky, loupeže, domácí násilí), případy porušení právních norem upravujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci (pracovní úrazy, nemoci z povolání).

Oznamovací povinnost

Pro uplatnění nároků zdravotních pojišťoven na náhradu vynaložených nákladů léčení je zásadní získání informací o protiprávním jednání třetích osob vůči pojištěncům. Vymáhání náhrad škod neprobíhá v režimu správního řízení, nýbrž v režimu občanského zákoníku. Zdravotní pojišťovna potřebuje maximum informací, aby svůj nárok mohla úspěšně vymáhat, nebo uplatnit u soudu. Nelze spoléhat pouze na informace získaných od poškozených, proto zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 55 odst. 2 ukládá poskytovatelům zdravotních služeb povinnost oznámit příslušným zdravotním pojišťovnám úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie ČR, státní zastupitelství a soudy. Oznamovací povinnost se plní do jednoho měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.

Neplnění oznamovací povinnosti ze strany poskytovatelů

Zákon o veřejném zdravotním pojištění poskytovatelům ukládá oznamovací povinnost, neobsahuje však žádné sankce za její neplnění. Znamená to, že v případě neplnění této povinnosti nehrozí poskytovatelům zdravotních služeb žádný postih? Lze si představit situaci, kdy by v důsledku neposkytnutí informace o zranění pojištěné osoby nemohla zdravotní pojišťovna náhradu nákladů vymáhat a její nárok by se promlčel. Takový případ by bylo možné posuzovat jako škodu způsobenou porušením právní povinnosti a případnou náhradu vymáhat po osobě, která oznamovací povinnost nesplnila, dle příslušných ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku.

Důležitý zdroj informací

Oznámení od poskytovatelů zdravotních služeb představují pro zdravotní pojišťovny důležitý a často i jediný zdroj informací, například u dopravních nehod v zahraničí, kdy zdravotní pojišťovny nejsou ze strany zahraničních orgánů řešících předmětnou událost informovány. Přitom se může jednat o vážná zranění a vysoké náklady léčení v řádu i stovek tisíc Kč. Proto je důležité zdravotní pojišťovnu informovat i v případě, pokud je zraněná osoba přijata k léčení s úrazem vzniklým mimo území ČR a zároveň s podezřením na protiprávní jednání jiné osoby. Jen tak může zdravotní pojišťovna svůj nárok vymáhat a vymožené plnění použít na další financování zdravotní péče.

Mgr. Josef Levý
Vedoucí oddělení náhrad škod Regionální pobočky Plzeň

Vydáno v únoru 2021