Léčivým přípravkem (LP) se rozumí látka nebo kombinace látek, které mají léčebné nebo preventivní vlastnosti a které lze použít pro léčebné nebo diagnostické účely. Náležitosti ohledně LP upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP). Zajištěním dostupnosti kvalitních, účinných a bezpečných LP je pověřen Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), který zajišťuje regulaci léčiv v souladu s právními předpisy a mezinárodními dohodami.

Nárok na úhradu LP

Pojištěnec má nárok na částečnou nebo úplnou úhradu LP z prostředků veřejného zdravotního pojištění (p. v. z. p.) při splnění indikačních kritérií úhrady stanovených SÚKL.

Pokud není stanovená cena LP nebo nejsou splněna stanovená indikační kritéria pro podání LP, existují dvě možnosti řešení. Pojištěnec může LP uhradit jako samoplátce, nebo může prostřednictvím svého ošetřující lékaře požádat zdravotní pojišťovnu o jeho úhradu z p. v. z. p.

ZVZP stanovuje, že ve výjimečných případech může příslušná zdravotní pojišťovna (ZP) uhradit zdravotní služby jinak z p. v. z. p. nehrazené. Mimořádnou úhradu LP je možné přiznat pouze tehdy, pokud pojištenec splňuje všechny zákonem stanovené podmínky, tedy

• jde o výjimečný případ
• LP není hrazen z p. v. z. p.
• jeho poskytnutí je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce

Vyplnění žádanky o schválení LP

Ošetřující lékař vyplní tiskopis Žádanka o schválení/povolení (doklad č. 21). Náležitosti žádanek upravuje Metodika pro pořizování a předávání dokladů dostupná na stránkách VZP ČR. Doklad se používá i v případech, kdy je úhrada v zákonech, vyhláškách či smlouvě podmíněna schválením zdravotní pojišťovnou.

Pro posouzení je nutné vyplnit žádost do tiskopisu k odeslání poštou nebo elektronickou alternativou. Kompletně vyplněná žádanka má obsahovat jméno a číslo pojištěnce, IČP, skupinu, kód, název LP, počet kusů/balení, razítko, podpis ošetřujícího lékaře a datum vystavení žádosti. Dále je třeba specifikovat požadavek a uvést medicínské zdůvodnění.

K žádance je potřeba přiložit aktuální lékařskou zprávu s podrobným popisem zdravotního stavu pojištěnce. V případě žádosti, kde je pro posouzení rozhodující komplementární vyšetření (zobrazovací, laboratorní, histologické apod.), je nutné výsledky přiložit. Je přínosné přiložit i výsledky studií či další odborné podklady podporující indikaci žádosti. Pokud se jedná o LP bez stanovené úhrady, měla by být součásti žádosti i informace z lékárny o aktuální ceně (promofaktura).

Nejčastější chyby při vyplňování žádanky

Mezi nejčastější chyby, které prodlužují proces posuzování, patří

• nesprávně nebo neúplně vyplněná žádanka
  • chybně uveden žádaný LP
  • chybně uveden (nebo neuveden) počet kusů/balení apod.
  • chybné IČP, nečitelné razítko nebo podpis lékaře (u papírové žádosti)
• chybějící lékařské zprávy, výsledky vyšetření a další potřebné materiály pro posouzení
• nedostatečné či irelevantní medicínské zdůvodnění požadavku a primárně sociální důvody žádosti

Žádost posuzuje oprávněná osoba zdravotní pojišťovny v režii regionální pobočky nebo odborné komise na Ústředí VZP ČR. Výše úhrady odpovídá maximální ceně úhrady stanovené SÚKL, nebo u nehrazeného LP dle ověření ceny revizním farmaceutem. Doplatek nad rámec stanovené úhrady hradí pojištěnec.

Novelizací ZVPZ platnou od 1. 1. 2022 lze LP poskytnout jako hrazené dnem vydání souhlasu ZP. V praxi to znamená, že případné recepty nebo poukazy, které jsou vystaveny a vyzvednuty před schválením žádosti, nebudou proplaceny. Pokud se nejedná o neodkladnou péči, je nutné vyčkat na výsledek posouzení.

MUDr. Libuše Weissová, revizní lékařka, Regionální pobočka VZP ČR Hradec Králové

Vydáno v prosinci 2022