Zásady pro správné kódování

Obsahem hospitalizačního případu jsou informace o zdravotním stavu, poskytnuté péči a dalších souvislostech zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci. Poskytovatel lůžkové zdravotní péče v propouštěcí zprávě popisuje realizovanou zdravotní péči v diagnostickém souhrnu. Následně převádí diagnózy ze souhrnu diagnóz do kódů MKN klasifikace. Všechny kódované stavy musí být klinicky odůvodněné a musí mít vždy písemný podklad ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Dle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů musí být základní (hlavní) diagnóza vyplněna v souladu se závěrem v propouštěcí zprávě.

Doporučujeme, aby kódované diagnózy byly vždy uvedeny v propouštěcí zprávě. Ne všechny diagnózy uvedené v souhrnu diagnóz ale mohou být kódovány. Kódují se pouze ty stavy a okolnosti, které jsou relevantní pro konkrétní případ hospitalizace a splňují podmínky Pravidel kódování a vykazování v systému CZ-DRG. Diagnózu stanovuje ošetřující lékař. Úkolem kodéra je najít odpovídající kód dle MKN 10 a zajistit správnost vykázání dle platných metodik.

Pro správné zařazení případu v systému CZ-DRG je třeba věnovat pozornost i vykazovaným kritickým výkonům a DRG markerům. Podkladem je vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (SZV) a aktuální Metodika použití DRG markerů v systému CZ-DRG. Metodiku lze nalézt na internetu na stránkách ÚZIS nebo MZ ČR.

Nejčastější chyby při kódování

Přesnost kódování v systému DRG je do značné míry závislá na kvalitě vedení zdravotnické dokumentace. Stále se ale setkáváme se situacemi, kdy kódované diagnózy nekorespondují s výsledky komplementárních vyšetření nebo se závěry ošetřujícího lékaře v propouštěcí zprávě. Vyskytují se také i zásadní rozpory mezi dokumentací lékařskou a dokumentací ošetřovatelskou (např. při hodnocení stupně dekubitů).

Chyby při kódování vedlejších diagnóz zahrnují kódování anamnestických údajů, kódování chronických onemocnění jako akutních, kódování náhodných dále již neřešených nálezů, kódování chorob, která ale nenaplňují mezinárodně stanovená kritéria pro jejich diagnostiku. Stále se setkáváme s kódováním onemocnění či stavů u pacienta sice přítomných, ale neléčených, nebo příznaků neléčených „ve své vlastní rovině“ a nesplňujících tak podmínky pravidel kódování.

Doporučujeme věnovat pozornost správnosti a přesnosti kódů vykazovaných výkonů a DRG markerů. Výkony, které nemá pracoviště nasmlouvané nebo pro ně chybí kód v Seznamu zdravotních výkonů, nelze nahrazovat zástupnými kódy. V případě, že chybí odpovídající výkon v SZV je nutné prostřednictvím odborné společnosti předkládat požadavky na doplnění kódů do SZV, případně mohou poskytovatelé navrhnout vytvoření DRG markerů pro systém CZ-DRG (postup viz Metodika použití drg markerů v systému CZ-DRG, kapitola 3).

S ohledem na změny v postupu zařazování hospitalizačních případů v odbornosti lůžkové rehabilitace v CZ-DRG a vlivu zde provedených výkonů, procedur a vyšetření na tvorbu tzv. Rehabilitačního dne, upozorňujeme na nutnost věnovat zvýšenou pozornost průkaznému vedení dokumentace fyzioterapeuty dle pravidel SZV. Z dokumentace musí být doložitelné, že byl naplněn obsah výkonu v rozsahu registračního listu. Pří kódování násobků výkonů musí být uváděn čas zahájení a ukončení výkonu. Poskytující pracovník musí také splňovat požadované vzdělání nositele výkonu dle SZV pro daný výkon, a je proto nutné pravidelně aktualizovat seznam pracovníků v příloze č. 2 Smlouvy včetně jejich dosaženého stupně vzdělání.

MUDr. Romana Švejdová
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče

Vydáno v květnu 2024