Základní předpoklady uplatnění nároku na náhradu škody spočívající ve vynaložených nákladech léčení jsou uvedeny v § 55 zákona č. 48/1997 Sb., dle něhož má VZP ČR vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci.

Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví podle §55 zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění, o všeobecném zdravotním pojištění, se provádí prostřednictvím formuláře.

Řeší tzv. regresní náhrady, tj. úhradu nákladů vznikajících státu z fyzických napadení, z pracovních úrazů a nemocí z povolání, z dopravních nehod, z náhrad upravených v § 2920 občanského zákoníku, tj. náhrad způsobených osobami nezletilými či stiženými duševní poruchou (zahrnující i školní úrazy), ostatních jednáních zaviněných jednáním třetích osob, v jejichž důsledku došlo k poškození zdraví pojištěnce VZP ČR.

Poškození zdraví hlásí nejčastěji chirurg ambulantní nebo traumatolog/chirurg v nemocnici, ale i praktický lékař, pokud neví, zda už byl úraz nahlášen.

Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby jsou poskytovatelé povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby.

Kdo má oznamovací povinnost

Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství a soudy. S účinností od 1.1.2022 mají oznamovací povinnost nově také obecní úřady nebo zvláštní orgány obcí projednávajících přestupky pro účely regresů.  Oznamovací povinnost se plní do jednoho měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.

Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví dle § 55 zákona o veřejném zdravotním pojištění je formulářový dokument, jež obsahuje základní údaje, jako jsou kód pojišťovny, jméno a příjmení poškozeného, bydliště, datum, hodina a místo úrazu, stručný děj a příčiny úrazu, zda se jedná o úraz pracovní či nepracovní a v neposlední řadě razítko a podpis ošetřujícího lékaře, potažmo poskytovatele zdravotních služeb.

Chybné či nedostatečné vyplnění formuláře

Při kontrole v rámci VZP ČR však vyšlo najevo, že mnoho poskytovatelů zdravotních služeb nezasílá veškerá předmětná oznámení, a tudíž neplní zákonem stanovenou oznamovací povinnost. O těchto je následně VZP ČR informována až Policií ČR, jež provádí šetření v dané věci a zasílá oznámení o zranění osoby, kde je uvedeno datum a místo ošetření pojištěnce VZP ČR.

Poskytovatelé zdravotních služeb zasílají hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví pouze v listinné podobě nebo je osobně doručí na klientské pracoviště v naprosto neznámém počtu v jedné obálce bez přesného jmenného seznamu poškozených. Z údajů uvedených v jednotlivých hlášeních nelze z 90 % dovodit relevantní skutečnosti o poškození zdraví způsobené zaviněním třetí osoby. Doručená hlášení mnohdy vykazují chybné či nedostatečné údaje (rodné číslo, datum úrazu, bydliště, popř. sídlo u právnické osoby), a pojišťovna je tak povinna zajistit si dostupné materiály dokládající, kdo za škodu odpovídá. 

Nezasílání hlášení o úrazu má bezesporu nepřímý dopad na rozpočty zdravotních pojišťoven. O úrazu nebo jiném poškození zdraví se bez „hlášení úrazu“ pojišťovna nedozví a neplnění výše uvedené oznamovací povinnosti není zatím zákonem sankcionováno. Nemožnost zdravotní pojišťovny uplatnit regresní náhradu za vynaložené náklady léčení může být kontrolním orgánem považováno za majetkovou újmu zdravotní pojišťovny, aniž by jím bylo přihlédnuto k platné právní úpravě.

Mgr. Vendula Rumíšková, vedoucí oddělení náhrad škod

Vydáno v červenci 2022