Do roku 2016 se pro zpracování úhrad léčiv hrazených na základě Zvláštní smlouvy o poskytování a úhradě léčivých přípravků předepisovaných pro léčbu lékařem specializovaného pracoviště–centra používalo hlášení Evidence nákladných pojištěnců. Od roku 2017 zavedla VZP Kategorizaci pojištěnce (KATPOJ).

Podklad pro kategorizaci pojištěnce

Podkladem pro KATPOJ je Zvláštní smlouva, úhradový dodatek a číselník KATDIAGNOP, který vychází z kritérií (zejména indikačních omezení) SÚKL a dohod s odbornými společnostmi. Číselník je pravidelně aktualizován a je k dispozici na webových stránkách www.vzp.cz v sekci Poskytovatelé–Informace pro praxi–Seznam specializovaných pracovišť. V tomto číselníku jsou uvedeny podmínky pro zařazení do diagnostických skupin. Je to zejména ATC skupina v kombinaci s hlavní diagnózou. Pokud kombinace ATC skupiny a hlavní diagnózy nevede jednoznačně k jediné diagnostické skupině, může být zařazení podmíněno i vykázáním vedlejší diagnózy (shodné nebo odlišné od hlavní), konkrétního kódu výkonu, odborností nebo IČP (pouze pro vybraná pracoviště). Každý atribut má přiřazenou váhu a podle součtu vah se vyhodnotí, zda pojištěnec splnil podmínky pro zařazení. V ideálním případě je hlavní diagnóza na dokladu 01 – Vyúčtování výkonů v ambulantní péči nebo 02 – Vyúčtování výkonů v ústavní péči a léčivo na svázaném dokladu na 03 – Zvlášť účtované LP a ZP, vše se stejným datem. Pokud tomu tak není, systém hledá vykázanou diagnózu, která časově předchází podání léčiva, a případné další atributy. Jednotlivé atributy nemusí vykázat pouze poskytovatel, který podal léčivo, ale kterýkoli smluvní poskytovatel. Pokud jsou splněny podmínky, je v číselníku pro diagnostickou skupinu vytvořen záznam pro daný měsíc a několik měsíců následujících (v číselníku označeno jako „doba trvání“).

Předávání souborů KATPOJ

Soubory KATPOJ dostávají poskytovatelé s uzavřenou Zvláštní smlouvou v měsíčních intervalech do schránky na VZP Point. Pokud zjistí, že určitému pacientovi podali v období, k němuž se soubor vztahuje, centrové léčivo, a přesto není u tohoto pacienta uvedena diagnostická skupina, je třeba hledat příčinu.

Nejčastější chyby

Nejčastější chybou je vykázání jiné diagnózy, než která je uvedena v číselníku, nebo nesplnění dalších podmínek uvedených v číselníku KATDIAGNOP (např. chybějící výkon). Doklady ale nejsou odmítnuty validací, „pouze“ se nezařadí do centrové složky úhrady. Aby mohli pracovníci VZP s námitkou ke KATPOJ pracovat, je třeba, aby poskytovatel sdělil tyto náležitosti: IČZ, číslo pojištěnce, ATC skupinu, rok, měsíc, požadovanou diagnostickou skupinu. Pro nápravu je nutné požádat o odmítnutí dokladů s nesprávnou diagnózou a po opravě je znovu vykázat.

Opakovanou chybou je i vykázání diagnózy sice správné, ale na jiném typu dokladu (diagnózy se sledují pouze z dokladů 01 a 02, nikoli 06 – Poukaz na vyšetření a ošetření). V tomto případě je nutné, aby poskytovatel doložil nezbytnost použití dokladu 06. Opět je třeba sdělit IČZ, číslo pojištěnce, ATC skupinu, rok, měsíc a požadovanou diagnostickou skupinu.

Léčivo nad rámec indikačních omezení

Pokud poskytovatel hodlá podat léčivo nad rámec indikačních omezení, je nutné předchozí povolení revizním lékařem. Ten také při posuzování určí, do jaké existující diagnostické skupiny má být pojištěnec zařazen (a úhrada je realizována podle pravidel platných pro tuto skupinu), případně ho zařadí do skupiny RLP. Pokud poskytovatel rozporuje zařazení do diagnostické skupiny určené revizním lékařem, je nutné kromě výše uvedených údajů do námitky uvést i kód léčiva, neboť pouhé uvedení ATC skupiny většinou nestačí k jednoznačnému závěru.

Pro prověření a nápravu nesrovnalostí jsou k dispozici na každé regionální pobočce kontaktní pracovníci.

Ing. Martina Čížková, vedoucí referátu úhrad a regulačních mechanismů I, Regionální pobočka Praha

Vydáno v září 2023