Poskytovatelé zdravotních služeb, tj. lékaři, zdravotnická zařízení, lékárny atd. vykazují zdravotní pojišťovně k úhradě všechnu zdravotní péči, kterou vám poskytli a která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Pojišťovny tímto umožní svým pojištěncům kontrolovat svůj přehled úhrad zdravotní péče a vykázaných výkonů.

VZP ČR je přesvědčena o významnosti kontrolní role svých pojištěnců. Jedině informovaný pojištěnec, který si uvědomuje své postavení v systému zdravotnictví a zdravotního pojišťovnictví, který vnímá a realizuje svá práva i povinnosti, může mít kvalitní vztah se zdravotní pojišťovnou a ošetřujícím lékařem.

Pokud pojištěnec zjistí nesrovnalost v přehledu úhrad zdravotní péče (např. bude v přehledu vykázána péče, která nebyla skutečně poskytnuta), měl by informovat svou zdravotní pojišťovnu, která tuto nesrovnalost identifikuje.

Ze zkušeností zdravotní pojišťovny vyplývá, že se s největší pravděpodobností bude jednat o překlep v čísle pojištěnce a zdravotní péče byla namísto skutečně ošetřeného pacienta vykázána mylně vám.

Častým důvodem takové další nesrovnalosti bývá, že lékař nebo jiný zdravotnický pracovník udělal chybu při zadávání kódu výkonu pro pojišťovnu (pozn. poskytovatelé vykazují zdravotní pojišťovně hrazené služby formou kódů jednotlivých zdravotních výkonů, léčivých přípravků a zdravotnických prostředků) takže to vypadá, že vám lékař prováděl úplně jiné vyšetření či zákrok, než které u vás byly skutečně provedeny. Pokud půjde o kód, který je možno v dané odbornosti lékaře vykazovat (například zubní lékař vám vykáže místo ošetření zubního kazu léčbu paradontu), nemusí chybu automatická kontrola v rámci našeho informačního systému odhalit.

V některých případech se stane, že ve svém přehledu uvidíte vykázané služby pracovištěm, u kterého jste nikdy nebyli ošetřeni. To se dost často stává např. u laboratorních vyšetření – lékař vám provede odběr, ale vzorek k analýze posílá na jiné místo, resp. jinému pracovišti, které skutečně laboratorní vzorek vyšetří. Laboratorní výkony si v tomto případě vykáže k úhradě to pracoviště, kam byl vzorek odeslán a který ho zpracoval. A kde jste vlastně vůbec nikdy nebyli. V případě laboratorních služeb může být mj. vyšetření vykázáno také s jiným datem odlišným od data odběru vzorku. Laboratoř může vykázat až dokončený výkon, a to i s odstupem několika dní od odběru.

Někdy jako chyba může působit i to, že se zdravotní péče, byť poskytnutá při jedné návštěvě u lékaře, rozepisuje více číselnými kódy jednotlivých výkonů (případně přímo použitých léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků), které lékař provedl, takže to vypadá, že vám lékař provedl více zákroků, než se vám jeví. Problém nastává i z toho důvodu, že názvy výkonů nejsou mnohdy moc srozumitelné a vám mohou připadat zavádějící.

Je potřeba také upozornit na pravidelné platby (kapitační platba, agregovaná úhrada), které jsou zdravotní pojišťovnou uhrazeny v návaznosti na vaši registraci u poskytovatele primární péče, tedy u všeobecného praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost nebo praktického zubního lékaře. Tyto pravidelné platby jsou registrujícímu poskytovateli hrazeny měsíčně bez ohledu na vaši návštěvu u poskytovatele.

Jak postupovat v případě nejasností v přehledu vykázané péče 

Pokud zaznamenáte v přehledu vykázané péče jakoukoli nesrovnalost, můžete podat podnět vyplněním příslušné části přehledu (poslední část vyžádaného výpisu). Podnět na prošetření můžete podat osobně na kterékoli pobočce VZP, zaslat jej korespondenčně poštou či elektronicky datovou schránkou nebo e-mailem. Na problém lze upozornit také v aplikaci Moje VZP.

Upozorňujeme, že podněty k prošetření vyúčtovaných a pojišťovnou uhrazených zdravotních služeb můžete v rámci aplikace Moje VZP uplatnit vždy jen za letošní a loňský rok.

Jak s vaším podnětem nakládáme?

Závažné nedostatky jsou prováděny kontrolní činností, a to prostřednictvím revizních lékařů a dalších odborných pracovníků.

Zdravotní pojišťovna může provést kontrolu jen jasně strukturovaných sdělení, přičemž je možné adresovat také anonymní stížnost, pokud chcete zachovat svoji anonymitu a podpořit nadále svoji důvěru jak k nám, tak ke svému lékaři. Nebylo by efektivní provádět přímou a cílenou kontrolu veškerých vašich podnětů a připomínek; pokud bychom tak činili, byli bychom nuceni sdělovat vašemu lékaři vaše osobní údaje a konkrétní námitku, kterou proti němu podáváte. Váš podnět okamžitě zařazujeme do jednotlivých skupin podle povahy podnětu.

Náš systém každý jednotlivý podnět zaznamená a eviduje ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu zařízení. Sledujeme jak strukturu podnětů, tak celkovou částku rozporovaných výkonů od všech našich klientů. To nám umožňuje vyhodnotit, na které zdravotnické zařízení se máme v rámci naší revizní činnosti zaměřit.

Pokud revize/kontrola proběhne a prokáže chybu, je výkon z vašeho přehledu vykázané péče takzvaně odečten. Vždy ovšem přímo u položky v roce, měsíci a dni, kdy byla na váš přehled nesprávně připsána. Tento odečet se ve vašem výpisu může objevit nejdříve 3 měsíce od zaslaného podnětu.