3.2. Formuláře pro pojištěnce

Ve styku s VZP používají pojištěnci následující tiskopisy:

  • Přihláška a evidenční list zdravotní pojišťovny,
  • Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině,
  • Žádost o uvedení titulu na průkaz pojištěnce.
  • Evropské přenositelné dokumenty S1, S2  vydávané a  používané v souvislosti s Nařízeními 883/2004 a 987/2009

Pokud pojištěnec vykonává samostatnou výdělečnou činnost, používá v komunikaci s VZP navíc formuláře pro OSVČ – viz kap. 3.8.

Jako doklad o převzetí vyplněného formuláře vystaví pracoviště VZP Potvrzení o převzetí, stvrzené podpisem zodpovědného pracovníka a razítkem pracoviště VZP.

3.2.1. Formulář Přihláška a evidenční list pojištěnce

(VZP–70.01/2013)

Formulář je určen k přihlášení se k VZP ČR nebo ke splnění oznamovací povinností, kterou pojištěnci ukládá ustanovení § 12 zák. č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Formulář se použije při přihlášení ke zdravotní pojišťovně, k oznámení osobních údajů, adres, způsobu placení pojistného, identifikaci plátce pojistného a k oznámení případných změn těchto údajů.

Formulář lze vyplnit v elektronické podobě přímo na počítači a poté vytisknout nebo jej vyplnit ručně.

Vyplnění formuláře:

1. Základní identifikace pojištěnce

Příjmení a jméno: Pojištěnec uvede příjmení a jméno z občanského průkazu, rodného listu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Titul: Pokud pojištěnec žádá o uvedení titulu na průkazu pojištěnce, musí vyplnit formulář Žádost o uvedení titulu na průkaz pojištěnce.

Rodné příjmení: Pojištěnec uvede rodné příjmení.

Datum narození: Pojištěnec uvede datum narození.

Číslo pojištěnce (rodné číslo)

a) U občanů ČR s trvalým pobytem v ČR se uvede rodné číslo z občanského průkazu nebo z rodného listu.

U devítimístného rodného čísla u osob narozených do roku 1953 se nedopisuje nula:

Příklad: 280715152

Desetimístné rodné číslo u osob narozených od roku 1954:

Příklad: 6808215469

U pojištěnců, kteří mají duplicitní rodné číslo, přidělí číslo pojištěnce Centrální registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění (CRP) prostřednictvím ÚP/KP VZP.

b) U cizinců s trvalým pobytem v ČR, kterým dosud nebylo přiděleno číslo pojištěnce, se do pole „Dosavadní číslo pojištěnce“ uvede pohlaví a datum narození, poslední místo zůstane prázdné.

Příklad: M25111959, Z18061965

Během několika dnů přidělí číslo pojištěnce Centrální registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění a toto číslo doplní pracovník ÚP/KP VZP do pole „Číslo pojištěnce (Rodné číslo)“.

Příklad: 5911755509, 6556685608

2. Adresa trvalého pobytu a další identifikační údaje

Adresa trvalého pobytu: Pojištěnec uvede adresu trvalého pobytu z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

U novorozenců uvést číslo pojištěnce matky (RČ): Přihlašuje-li zákonný zástupce novorozence, uvede rodné číslo matky.

3. Korespondenční adresa a ostatní kontaktní údaje

Adresa pro doručování: Pojištěnec uvede adresu pro doručování, liší-li se od adresy trvalého pobytu.

Pojištěnec je povinen v případě, že se nezdržuje v místě trvalého pobytu, oznámit zdravotní pojišťovně adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje (bydliště).

E-mail: Pojištěnec uvede e-mailovou adresu, přes kterou s ním může VZP komunikovat.

Telefon: Pojištěnec uvede telefonní číslo, přes které s ním může VZP komunikovat

4. Kategorie pojištěnce:

Plátcem pojistného je stát

A – Dítě do ukončení povinné školní docházky

Zákonný zástupce (rodič) oznamuje:

  • Je-li matka dítěte v den porodu pojištěna u VZP, zaregistruje zákonný zástupce dítě do osmi dnů od narození u kteréhokoliv pracoviště VZP.
  • Zákonný zástupce dítěte oznámí pracovišti VZP ukončení povinné školní docházky, pokud dítě plynule nepokračuje ve studiu na střední škole (učilišti).

B – Nezaopatřené dítě po ukončení povinné školní docházky (učeň, žák, student), nebo dítě, které pro špatný zdravotní stav nemůže studovat, učit se nebo nastoupit do zaměstnání.

V obou případech však nejdéle do 26. roku věku dítěte.

Škola podle dohody s VZP oznamuje:

  • zahájení studia, ukončení studia,
  • datum přerušení studia,
  • datum opětovného zápisu do studia po přerušení studia.

Student (žák), jehož škola výše uvedená oznámení neprovádí, oznamuje tyto údaje pracovišti VZP sám (resp. jeho zákonný zástupce).

Student (žák) oznamuje navíc vždy sám (resp. jeho zákonný zástupce):

  • zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti (oznámení o zaměstnání provádí zaměstnavatel),
  • ukončení nároku na zařazení mezi nezaopatřené děti po ukončení studia, na které již bezprostředně nenavazuje další studium (je-li osoba v té době zaměstnána, provádí oznámení zaměstnavatel, je však nutno se o tom přesvědčit),
  • přerušení a znovuzahájení studia na střední škole,
  • přerušení studia z důvodu nemoci nebo úrazu; tuto skutečnost doloží potvrzením ošetřujícího lékaře, že v průběhu nemoci nebo léčení úrazu nemůže studovat. Novým potvrzením ošetřujícího lékaře je pak nutno doložit, do kdy nemoc nebo léčení úrazu znemožňovaly studium. Na základě těchto potvrzení může být provedeno zařazení mezi nezaopatřené děti.

C – Poživatel důchodu z českého důchodového pojištění

Pojištěnec oznamuje:

  • přiznání starobního nebo jiného důchodu, pokud oznámení neučinil zaměstnavatel nebo ČSSZ,
  • odejmutí důchodu, pokud oznámení neučinil zaměstnavatel nebo ČSSZ.

E – Žena na mateřské a osoba na rodičovské dovolené, osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství podle předpisů o nemocenském pojištění, příjemce rodičovského příspěvku (dle zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře)

Pojištěnec oznamuje:

  • zařazení do této kategorie pojištěnců (počátek pobírání peněžité pomoci v mateřství, počátek pobírání rodičovského příspěvku),pokud tak neučinil zaměstnavatel,
  • zánik nároku na zařazení do této kategorie (ukončení pobírání peněžité pomoci v mateřství, ukončení pobírání rodičovského příspěvku atd.),pokud tak neučinil zaměstnavatel.

G – Uchazeč o zaměstnání v evidenci úřadu práce

Pojištěnec oznamuje:

  •  zařazení „do“ a vyřazení „z“ evidence úřadu práce, pokud to neučinil úřad práce.

H – Osoba pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoba s ní společně posuzovaná

Pojištěnec oznamuje:

  • získání nároku na zařazení do této kategorie (počátek pobírání dávky),
  • ztrátu nároku na zařazení do této kategorie (ukončení pobírání dávky).

I – Osoba závislá na péči jiné osoby ve stupni II, III, nebo IV, osoba pečující o tuto osobu a osoba pečující o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I

Osoba závislá oznamuje:

  • přiznání příspěvku na péči,
  • ukončení nebo změnu v pobírání příspěvku na péči.

Osoba pečující oznamuje:

  •  zahájení péče o osobu závislou na péči jiné osoby,
  • ukončení péče nebo změnu ve stupni závislosti na péči jiné osoby u osoby, o kterou pečuje, a jež by byla důvodem pro ukončení nároku na zařazení do této kategorie,
  • zastavení výplaty příspěvku na péči osobě, o kterou pečuje.

K – Osoba ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby nebo osoby ve výkonu trestu odnětí svobody

Pojištěnec oznamuje:

  • propuštění ze zabezpečovací detence, vazby nebo výkonu trestu – zařadí se do příslušné kategorie pojištěnců po propuštění z vězení.

Nástupy a propuštění osob ve výkonu zabezpečovací detence, vazbě a ve výkonu trestu odnětí svobody oznamuje vězeňská služba. Na základě upozornění zdravotní pojišťovny o nesplnění oznamovací povinnosti je však pojištěnec povinen období zabezpečovací detence, vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody doložit.

L – Osoba celodenně osobně a řádně pečující alespoň o 1 dítě do 7 let věku nebo nejméně o 2 děti do 15 let věku, pokud nemá příjmy ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti

Pojištěnec oznamuje:

  • zařazení do této kategorie, pokud tak neučinil zaměstnavatel,
  • ztrátu nároku na zařazení do této kategorie:
  • příjem ze zaměstnání, zahájení samostatné výdělečné činnosti,
  • dosažení stanovené hranice věku dítěte,
  • nesplnění podmínek osobní, celodenní a řádné péče, tj. například:
  • umístění dítěte předškolního věku v jeslích, mateřské škole, popřípadě v obdobném zařízení na dobu delší než čtyři hodiny denně,
  • pravidelné setrvávání dítěte plnícího povinnou školní docházku ve škole po dobu delší než je návštěva školy, (např. i školní družina),
  • umístění dítěte do zařízení s celotýdenní nebo celoroční péčí.

N – Osoba, která je invalidní ve třetím stupni nebo která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro přiznání invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně nebo starobního důchodu a nemá příjmy ze zaměstnání, ze samostatné výdělečné činnosti, a nepožívá žádný důchod z ciziny, nebo tento důchod nepřesahuje měsíčně částku ve výši minimální mzdy

Pojištěnec oznamuje:

  • skutečnost, že je invalidní ve třetím stupni a nesplňuje další podmínky pro přiznání invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně,
  • ztrátu nároku na zařazení do kategorie z tohoto důvodu,
  • dosažení důchodového věku u osoby, která nesplňuje podmínky pro přiznání důchodu. Věk a počet vychovaných dětí je třeba dokladovat.
  • ztrátu nároku na zařazení do této kategorie – pojištěnec začne mít příjmy ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti nebo důchod z ciziny přesáhne měsíčně v přepočtu částku minimální mzdy.

O – OBZP, která je příjemcem dávek nemocenského pojištění

Pojištěnec oznamuje:

  • zařazení do kategorie – pojištěnec po ukončení zaměstnání pobírá dávky nemocenského pojištění zaměstnanců a přitom není pro účely zdravotního pojištění považován za zaměstnance, není osobou samostatně výdělečně činnou a není za něj plátcem pojistného stát z jiného důvodu. Je nutný doklad vystavený příslušnou správou sociálního zabezpečení nebo zaměstnavatelem o pobírání dávek nemocenského pojištění.
  • vyřazení z kategorie – ukončení pobírání dávek nemocenského pojištění zaměstnanců, zahájení samostatné výdělečné činnosti, nárok na zařazení mezi jinou skupinu pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát apod.

T – Osoba vykonávající dlouhodobou dobrovolnickou službu na základě smlouvy s vysílající organizací, které byla udělena akreditace Ministerstvem vnitra, pokud není dobrovolník plátcem pojistného jako zaměstnanec ani jako osoba samostatně výdělečně činná a není za něj plátcem pojistného stát

U – Mladistvý umístěný ve školském zařízení pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy
Umístění (nástup i propuštění) v zařízení pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy oznamuje pojištěnec (jeho zákonný zástupce), pokud tak neučinilo zařízení pro výkon ústavní a ochranné výchovy. Pokud se dítě v době umístění v ústavu soustavně připravuje na budoucí povolání, patří mezi nezaopatřené děti.

V – Cizinec, kterému bylo uděleno oprávnění k pobytu na území ČR za účelem poskytnutí dočasné ochrany, žadatel o udělení mezinárodní ochrany a jeho dítě narozené na území ČR, cizinec, jemuž bylo uděleno vízum k pobytu nad 90 dnů za účelem strpění pobytu a jeho dítě narozené na území ČR, pokud nemají příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti.

M – Příjemce penze z doplňkového penzijního spoření

Příjemci starobní penze na určenou dobu, doživotní penze nebo penze na přesně stanovenou dobu s přesně stanovenou výší důchodu podle zákona upravujícího doplňkové penzijní spoření do dosažení věku potřebného pro vznik nároku na starobní důchod podle § 32 zákona o důchodovém pojištění. Při stanovení tohoto věku u žen se postupuje stejně jako u mužů stejného data narození.

Plátcem pojistného je zaměstnavatel

Z – Zaměstnanec, pokud mu plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů

Zaměstnanec provádí samostatně toto oznámení zdravotní pojišťovně pouze v případě, kdy zjistí, že oznámení neprovedl zaměstnavatel. Zároveň oznamované údaje doloží.

Plátcem pojistného je pojištěnec – OSVČ

OSVČ (osoba samostatně výdělečně činná)

Za OSVČ je považována osoba, která má příjmy z činnosti uvedené v § 7, odstavcích 1) a 2) zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů.

OSVČ oznamuje:

  • zahájení výdělečné činnosti,
  • ukončení výdělečné činnosti,
  • obchodní jméno: obchodní jméno, které je uvedeno v živnostenském listu, v obchodním rejstříku nebo jiném zákonem předepsaném rejstříku,
  • sídlo nebo místo podnikání: adresa uvedená v živnostenském listu, v obchodním rejstříku nebo jiném zákonem předepsaném rejstříku,
  • IČ: Identifikační číslo osoby.

Plátcem pojistného je pojištěnec – OBZP

OBZP (osoba bez zdanitelných příjmů)

Zařadí se osoba, která není zaměstnancem ani OSVČ a nepatří do žádné z kategorií, za kterou je plátcem pojistného stát, trvají-li tyto skutečnosti po celý kalendářní měsíc.

Odhlášení se provede tak, že se pojištěnec přihlásí jako zaměstnanec, OSVČ nebo osoba, za kterou je plátcem pojistného stát.

OBZP oznamuje:

* zařazení mezi OBZP.

5. Bankovní spojení pojištěnce (vyplní pouze OSVČ a OBZP)

Pojištěnec uvede, zda budou úhrady pojistného nebo záloh na pojistné prováděny poštovní poukázkou (složenkou), nebo převodem z účtu.

Při platbě převodem z účtu uvede dále:

  • Předčíslí a číslo účtu – předčíslí a číslo účtu (komitenta), ze kterého budou prováděny platby na účet VZP.
  • Kód banky – kód peněžního ústavu, kde má samoplátce účet, ze kterého bude hrazeno pojistné.
  • Bankovní spojení: (IBAN) – Mezinárodní číslo účtu (bankovní spojení).  V elektronické formě se IBAN skládá z 24 alfanumerických znaků bez oddělovačů. V písemné formě je 24 znaků IBAN rozděleno do šesti skupin po čtyřech znacích  oddělených mezerou.

6. Identifikace zaměstnavatele/školy (vyplní pouze zaměstnanci nebo studenti)

Název zaměstnavatele/školy: Vyplní pojištěnec, který je zaměstnán nebo pojištěnec, který je nezaopatřeným dítětem po ukončení povinné školní docházky.

Adresa zaměstnavatele/školy: Uvádí se v případě, že je pojištěnec zaměstnán nebo je nezaopatřeným dítětem po ukončení povinné školní docházky.

Identifikační číslo (IČ): Pojištěnec vyplní, pokud zná IČ zaměstnavatele nebo školy.

Telefon: Uvede pojištěnec, pokud zná telefonní číslo zaměstnavatele nebo školy.

7. Identifikace OSVČ (vyplní pouze OSVČ)

Obchodní jméno: OSVČ uvede obchodní jméno, které je uvedeno v živnostenském listu, v obchodním rejstříku nebo jiném zákonem předepsaném rejstříku.

Adresa místa podnikání: OSVČ vyplní adresu sídla nebo místa podnikání podle živnostenského listu, obchodního rejstříku nebo jiného zákonem předepsaného rejstříku.

Identifikační číslo (IČ):  OSVČ uvede identifikační číslo osoby, má-li ho přiděleno.

8. Kód a název dosavadní zdravotní pojišťovny

Kód a název zdravotní pojišťovny a dosavadní číslo pojištěnce: vyplní pojištěnec v případě přeregistrace k VZP.

9. Datum platnosti údajů, datum vyplnění a podpis pojištěnce

Změna pojišťovny/údajů platná OD: Pojištěnec uvede datum, od kterého oznamované skutečnosti nastaly. V případě změny zdravotní pojišťovny uvede datum, od kterého vzniká pojistný vztah u VZP.

Toto datum závisí na datu, ve kterém se pojištěnec přihlašuje, a vyplývá z § 11 zákona č. 48/1997 Sb.

3.2.3. Formulář Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině

(VZP–78.01/2010)

Vyplnění formuláře:

1. Identifikace pojištěnce

Příjmení a jméno: Příjmení a jméno z občanského průkazu nebo průkazu o povolení k pobytu cizince.

Titul: Pokud pojištěnec žádá o uvedení titulu na průkazu pojištěnce, musí vyplnit formulář Žádost o uvedení titulu na průkaz pojištěnce.

Adresa trvalého pobytu: Pojištěnec uvede adresu trvalého pobytu z občanského průkazu nebo z průkazu o povolení k pobytu cizince.

Číslo pojištěnce (rodné číslo):

a) U občanů ČR s trvalým pobytem v ČR se uvede rodné číslo z občanského průkazu nebo z rodného listu. Lomítko za šestou číslicí se neuvádí.

U devítimístného rodného čísla u osob narozených do roku 1953 se nedopisuje nula:

Příklad: 280715152

Desetimístné rodné číslo u osob narozených od roku 1954:

Příklad: 6808215469

U pojištěnců, kteří mají duplicitní rodné číslo, přidělí číslo pojištěnce Centrální registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění (CRP) prostřednictvím ÚP/KP VZP.

Rodné příjmení: Pojištěnec uvede rodné příjmení.

2. Prohlášení

V cizině budu nepřetržitě od .. do ..: uvede se datum, od kdy do kdy se bude v cizině zdržovat, ve tvaru DD|MM|RRRR (př. 05|07|2010), které se zapíše do předtištěných políček. Rozhodující je datum „od“ – po návratu se musí pojištěnec přihlásit bez ohledu na to, jaké uvedl datum „do“.

V dolní části formuláře pojištěnec stvrdí svým podpisem a datem podání, že je seznámen s podmínkami neplacení pojistného při dlouhodobém pobytu v cizině a že si uvědomuje ztrátu nároku na úhradu zdravotní péče.

V horní části formuláře potvrdí pracovník ÚP/KP VZP přijetí dokladu podpisem a razítkem a uvede den, kdy byl proveden záznam a odevzdán průkaz pojištěnce. Pracovník ÚP/KP bezodkladně pořizuje tento záznam k pojištěnci do aplikace. Záznam o dlouhodobém pobytu je zapotřebí sepsat alespoň den před jeho počátkem.

3.2.4. Formulář Žádost o uvedení titulu na průkaz pojištěnce

(VZP–84/2005)

Formulář je určen pro pojištěnce, kteří žádají o uvedení titulu na průkaz pojištěnce (platí od 30. 3. 2005). Formulář je určen pouze pro účely uvedení titulu na průkaz pojištěnce, nikoliv pro účely vedení registru pojištěnců. Získání titulů musí pojištěnec doložit např. občanským průkazem, diplomem, případně potvrzením VŠ.

Pokračování

Další odstavce kapitoly 3 - Komunikace s VZP ČR:

Další kapitoly: