2. Správní řízení – řízení o žádostech pojištěnců na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění

2.1. Postup VZP ČR ve věcech řízení o žádostech pojištěnců

V některých případech, plynoucích ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“, je nutné, aby zdravotní pojišťovna svým rozhodnutím schválila poskytnutí zdravotní služby. Teprve na základě vyhovění žádosti se bude jednat o zdravotní službu hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Konkrétně se pak jedná např. o řízení o žádostech o úhradu léčebně rehabilitační péče – lázní, o úhradu péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, o úhradu zdravotnických prostředků a další.

Procesní postup VZP ČR při rozhodování o žádostech se řídí zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „SŘ“. Níže je podrobně vysvětleno vyřizování těchto žádostí o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2.2. Zahájení správního řízení a podání žádosti o úhradu zdravotních služeb

Řízení o žádosti je zahájeno dnem, kdy byla žádost podána (doručena) VZP ČR. Žádost pojištěnec podává zpravidla prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb (ošetřujícího lékaře) na příslušném formuláři (tiskopisu) žádanky. Ze žádosti musí být zřejmé:

•  kdo ji podává (identifikace pojištěnce, kterého se žádost týká – jméno, příjmení, datum narození, popř. číslo pojištěnce, místo trvalého pobytu, popř. doručovací adresa; identifikace poskytovatele zdravotních služeb)
• které věci se týká (předmět žádosti)
• co se navrhuje (včetně podrobného odůvodnění žádosti a doložení potřebných příloh nezbytných k rozhodnutí o žádosti, např. zdravotnická dokumentace, vyjádření lékaře apod.)
• datum a podpis

Písemnou žádost lze VZP ČR zaslat buď v listinné podobě, nebo elektronickys uznávaným elektronickým podpisem. V případě zjištění nedostatků či vad podané žádosti VZP ČR pomůže žadateli nedostatky odstranit, nebo žadatele vyzve k odstranění těchto nedostatků v určité lhůtě.

2.3. Přerušení správního řízení

VZP ČR může správní řízení přerušit a to na dobu nezbytně nutnou. Nejčastějšími důvody pro přerušení správního řízení u podané žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění je zaslání výzvy žadateli k odstranění nedostatků žádosti (řízení lze současně přerušit i žadatele vyzvat k odstranění vad žádosti), popř. žádost žadatele o přerušení správního řízení z důvodu např. prodloužení lhůty pro dodání potřebných podkladů.

Správní řízení se přerušuje usnesením, kdy po dobu přerušení řízení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení.

2.4. Zastavení řízení

VZP ČR zastaví správní řízení o žádosti například z těchto důvodů:

• žadatel ve stanovené lhůtě neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení,
• žadatel vzal svou žádost zpět,
• podaná žádost je zjevně právně nepřípustná,
• žádost se stala zjevně bezpředmětnou.

Stejně jako o přerušení správního řízení vydává se také o zastavení správního řízení příslušné usnesení.

2.5. Vydání rozhodnutí

Nelze-li o žádosti rozhodnout bezodkladně, stanoví SŘ tyto lhůty pro vydání rozhodnutí:

• rozhodnutí se vydá do 30 dnů od zahájení řízení,
• ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení.

Pro vydání rozhodnutí musí mít VZP ČR shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat (žádosti vyhovět či nevyhovět).

Jestliže svým rozhodnutím VZP ČR žádosti zcela vyhoví, končí správní řízení tím, že se kladné rozhodnutí o žádosti vyznačí na formuláři žádanky a doručí zpět žadateli.

Rozhodnutí o zamítnutí (či částečném zamítnutí) žádosti se vyhotovuje v písemné podobě a do jeho základních náležitostí patří:

• výroková část (samotné rozhodnutí o žádosti),
• odůvodnění (důvody a skutečnosti pro zamítnutí žádosti),
• poučení o opravném prostředku (odvolání),
• další nezbytné náležitosti rozhodnutí, jimiž jsou: označení VZP ČR, spisová značka, datum vyhotovení rozhodnutí, jméno, příjmení, funkce, podpis oprávněné úřední osoby, která rozhodnutí vydala, otisk úředního razítka atd.

Rozhodnutí o zamítnutí žádosti se doručuje žadateli do vlastních rukou, kdy se upřednostňuje adresa doručovací (pokud byla uvedena) před adresou trvalého pobytu. Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno, a žadatel proti němu nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným.

2.5. Odvolání

Jestliže VZP ČR rozhodnutím žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění nevyhoví, lze proti vydanému rozhodnutí podat opravný prostředek – odvolání. Odvolání lze podat k odvolacímu orgánu ve lhůtě do 15 dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí a to prostřednictvím orgánu, co o žádosti rozhodoval v prvním stupni.

Odvolání musí napadat výrok rozhodnutí o žádosti, odvolání podané jen proti odůvodnění rozhodnutí je nepřípustné. Do odvolání je potřeba, mimo obecných náležitostí odvolání (tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd.), uvést proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho napadá a v čem je spatřován rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.

Odvolací orgán rozhodne o odvolání tak, že:

• rozhodnutí zruší a řízení zastaví,
• rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně,
• rozhodnutí změní,
• odvolání zamítne a rozhodnutí potvrdí.

Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno (doručeno) odvolateli.