VZP ČR poskytla žadateli odpověď spolu s přiloženými soubory.

K bodu 1) žádosti sdělujeme výši úhrad za antigenní testy a testy PCR v přiloženém souboru - příloha č. 1, k níž doplňujeme, že antigenní testování bylo započato až v listopadu 2020, PCR testování bylo započato až v březnu 2020, tudíž úhrada za měsíce roku 2020 do doby započetí testování se rovná 0.

Celková úhrada zahrnuje více výkonů s různým ohodnocením. Navíc doplňujeme, že v průběhu času mohlo docházet k různým změnám daného ohodnocení. Zahrnuté výkonu jsou následující:

• 82301 - DETEKCE NUKLEOVÉ KYSELINY SARS-COV-2 POMOCÍ METODY PCR - VÝSLEDEK POZITIVNÍ
• 82302 - DETEKCE NUKLEOVÉ KYSELINY SARS-COV-2 POMOCÍ METODY PCR - VÝSLEDEK NEGATIVNÍ
• 82304 - SCREENING POZITIVNÍHO VZORKU NA PŘÍTOMNOST VÝZNAMNÝCH MUTACÍ SARS-COV-2 POMOCÍ METODY REAL TIME PCR
• 82350 - (VZP) SCREENINGOVÉ TESTOVÁNÍ COVID-19 METODOU PCR
• 82351 - (VZP) SCREENINGOVÉ TESTOVÁNÍ COVID-19 METODOU PCR - VÝSLEDEK POZITIVNÍ
• 82352 - (VZP) SCREENINGOVÉ TESTOVÁNÍ COVID-19 METODOU PCR - VÝSLEDEK NEGATIVNÍ
• 99946 - (VZP) PRŮKAZ ANTIGENU SARS-COV-2 V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU U PACIENTŮ
• 99947 - (VZP) PRŮKAZ ANTIGENU SARS-COV-2 V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU U ZAMĚSTNANCŮ POSKYTOVATELE PŘICHÁZEJÍCÍCH DO PŘÍMÉHO STYKU S PACIENTY
• 01306 - (VZP) PRŮKAZ ANTIGENU SARS-COV-2 - DIAGNOSTIKA U SYMPTOMATICKÝCH PACIENTŮ
• 99948 - (VZP) PRŮKAZ ANTIGENU SARS-COV-2 REALIZOVANÝ V ANTIGENNÍM ODBĚROVÉM CENTRU
• 99949 - (VZP) PRŮKAZ ANTIGENU SARS-COV-2 REALIZOVANÝ V RÁMCI PLOŠNÉHO TESTOVÁNÍ
• 09950 - (VZP) ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU PRO SCREENINGOVÉ PCR
• 09115 - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
  • Výkon 09115 je svázán s diagnózami U071 a U6975

K bodu 2) žádosti sdělujeme následující informace.

Poskytujeme ilustrativní příklad pacienta s diagnózou infarkt myokardu společně s úhradou za hospitalizaci s a bez vykázání diagnózy U071 nemoci Covid19 – příloha č. 2.

K uvedenému dále sdělujeme, že pojišťovny hradí péči o své klienty na základě úhradových mechanismů sjednaných s jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb, které vycházejí z vyhlášek o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Úhrada péče z veřejného zdravotního pojištění probíhá v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a s dalšími předpisy upravující tuto problematiku, a to včetně vyhlášky č. 428/2020 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2021 (tzv. Úhradová vyhláška), jež je každým rokem aktualizována, zároveň v souladu vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v pozdějším znění.

V roce 2020 navíc Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo tzv. „kompenzační vyhlášku“ č. 305/2020 Sb. (Vyhláška o stanovení způsobu zahrnutí kompenzace do výše úhrad za hrazené služby poskytnuté v roce 2020), kterou se mění úhradový mechanismus. Tato „kompenzační vyhláška“ Ministerstva zdravotnictví pro rok 2020 přináší změny v úhradovém mechanismu, a to v návaznosti na „covidové“ pacienty, přičemž stanoví bonifikace pro poskytovatele zdravotních služeb. Nadto ÚZP uvádí, že tato výše úhrady byla stanovena jednostranně Ministerstvem zdravotnictví a VZP ČR nemá pravomoc měnit jak úhradovou, tak ani kompenzační vyhlášku vydanou Ministerstvem zdravotnictví, s výjimkou dvoustranných úhradových dodatků uzavíraných s některými poskytovateli zdravotních služeb.

Kompenzační vyhláška č. 305/2020 Sb. stanoví následující:

• Bonifikace pacientů s dg covid-19 za akutní lůžkovou péči pro rok 2020 (příplatek ke stávajícím úhradám):
  • Standardní lůžka: bonifikace 2 331Kč za ošetřovací den
  • JIP: bonifikace 59 064Kč za ošetřovací den

V následné péči za rok 2020 činí bonifikace u covidových pacientů 2 331Kč za ošetřovací den.

Pro rok 2021 je bonifikace za JIP: 59 064Kč/OD resp. 39 967 Kč za ošetřovací den dle markeru DRG

Nadto v této věci uvádíme ilustrativní příklad zahrnující průměrnou dobu hospitalizace pacienta s diagnózou infarkt myokardu, společně s průměrnou úhradou za tuto hospitalizaci dle DRG a rozdíl v úhradě u pacienta s nemocí Covid19 a bez nemoci Covid19 k porovnání.

Průměrná doba hospitalizace pacienta s diagnózou infarkt myokardu je 8 dní. Z toho 1,6 dne na JIP a 6,4 dne na standardním lůžku. Průměrná úhrada za takovou hospitalizaci dle DRG je 44 246 Kč. V případě vykázání diagnózy U071 nemoci Covid19 by úhrada vzrostla na 153 667 Kč.

Dále uvádíme, že úhrada poskytovateli lůžkové péče za hospitalizaci pacienta s diagnózou infarkt myokardu se liší podle náročnosti péče o pacienta, tzn. počtem ošetřovacích dnů, počtem provedených výkonů, cenou vykázaných léků a zdravotnických prostředků.

I přesto však lze stanovit průměrnou úhradu za 1 ošetřovací den na lůžku jednotky intenzivní péče a na standardním lůžku (ilustrativní příklad je uveden v Příloze č. 2). V případě, že pacient má diagnózu U071 nemoci Covid19, náleží poskytovateli příplatek, a to k ošetřovacímu dni na daném druhu lůžka. U lůžka na jednotce intenzivní péče jde o příplatek ve výši 59 064 Kč, u standardního lůžka jde o příplatek ve výši 2 331 Kč. Ve výše zmíněné příloze je namodelována úhrada podle druhu lůžka a podle toho, zda pacient má či nemá vykázanou diagnózu U071.

K bodu 3) žádosti poskytujeme informace o kontrolních mechanismech zdravotních pojišťoven v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Zdravotní pojišťovny, včetně VZP ČR, postupují v rámci kontroly v souladu s právními předpisy, a to především v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „ZVZP“).

Ustanovení § 42 a násl. ZVZP upravují právě tyto kontrolní mechanismy.

Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců. Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci"). Zdravotní pojišťovny dále provádějí kontrolní činnost prostřednictvím přístupu do Centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona. Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda

1. poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,
2. byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,
3. rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí.

Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.