VZP ČR žadateli k jednotlivým dotazům sdělila následující:

1. Kdo a dle jakých kritérií určuje (který orgán, oddělení, osoby), zda žádost pojištěnce podaná ve smyslu § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „ZVZP“, splňuje zákonná kritéria pro její schválení?

VZP ČR konstatuje, že podmínky a kritéria stanovuje právě ZVZP, který v ust. § 16 odst. 1 uvádí:

„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“

Z daného lze dovodit, že za kritéria lze považovat to, že jde o zdravotní službu jinak nehrazenou, jedná se o výjimečný případ a poskytnutí požadovaných zdravotních služeb je jedinou možností léčby z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Je poté vždy na žadateli (resp. na ošetřujícím lékaři), aby zdravotní pojišťovně, resp. reviznímu lékaři zdravotní pojišťovny, řádně a dostatečně odůvodnil indikaci léčby požadované dle ust. § 16 odst. 1 ZVZP a doložil i splnění podmínek stanovených zákonem pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2. Kdo a dle jakých kritérií určuje (který orgán, oddělení, osoby), zda u dané konkrétní žádosti pojištěnce podané ve smyslu § 16 ZVZP hrozí nebezpečí z prodlení ve smyslu § 16 odst. 2 ZVZP, a dle jakých kritérií je tato skutečnost hodnocena?

VZP ČR odkazuje na ust. § 16 odst. 2 ZVZP, které konstatuje:

“S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.”

Z daného lze dovodit, že posouzení toho, zda je možné konkrétní v žádosti požadovanou zdravotní službu aplikovat bez předchozího souhlasu revizního lékaře zdravotní pojišťovny, náleží poskytovateli zdravotních služeb (ošetřujícímu lékaři pojištěnce), a to v situaci, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Žádosti, o kterých VZP ČR rozhoduje, pak spadají do režimu ust. § 16 odst. 1 ZVZP.