Brzy poté, co se na jaře 2020 koronavirus zakousl do světové populace a co se pacienti rozdělili na dvě skupiny – s lehkým a těžkým průběhem –, nešlo přehlédnout jednu skutečnost. Zatímco lehký průběh infekce mělo sedm procent cukrovkářů, ten těžký postihl 20 % z nich. Bylo zjevné, že spolu se seniory, obézními, kardiaky, pacienty s imunodeficiencí, jaterní cirhózou, postižením ledvin a plic patří diabetici k nejohroženějším skupinám.   

Obvyklá reakce obézního seniora kuřáka s letitou cukrovkou v době pandemie byla nechat se očkovat, zavřít se doma a ven vycházet co nejméně, vždy však s rouškou. Setkání s virem by pro takového člověka bylo, jako když neplavec spadne do hluboké vody daleko od břehu. Nejeden do ní spadl kvůli smolnému paradoxu – když s některou z pozdních komplikací diabetu musel do nemocnice, kde stonali pacienti s covidem.

Dnes už lze konstatovat, že se koronavirus „umravnil“. Přestože jeho množství v odpadních vodách je vysoké a nakažených je stále dost, jeho subvarianty už nevykazují takovou sílu, takže průběhy nákazy jsou lehčí a bez vysokých čísel o fatálních koncích. Zařazení covidu-19 mezi běžné respirační infekce navozuje dojem, že vše se vrací do starých kolejí. Není to tak úplně pravda, a to jak v záporném, tak kladném smyslu. Epidemie covidu byla totiž něco jako reflektor, v jehož světle bylo lépe než kdy dříve vidět provázanost infekcí, imunity a diabetu.

Covid není jednostranný hráč

Že diabetes a jiné komorbidity výrazně zhoršují průběh covidu, bylo zřejmé od okamžiku, kdy se nákaza začala šířit. Záhy však vědecký časopis Nature zmínil naprosto unikátní případ. Osmnáctiletý Němec Finn Gnadt se nakazil koronavirem, přičemž zprvu neměl žádné příznaky jakéhokoli onemocnění. Po nějakých dvou týdnech jej ale začalo sužovat silné vyčerpání a neutuchající žízeň. Diagnóza byla jasná a překvapivá – diabetes 1. typu.

Normálně tohle onemocnění vzniká tak, že imunitní systém pacienta se tzv. zblázní a začne ničit beta buňky ve slinivce břišní, vytvářející hormon inzulin, který se stará o přestup krevního cukru jakožto zdroje energie do veškerých tělesných buněk. Pacient si pak doživotně musí potřebný hormon dodávat zvnějšku. U německého studenta vše naznačovalo, že beta buňky mu nezničila jeho vlastní obranyschopnost, ale doslova je „odkrágloval“ koronavirus.

U toho nezůstalo. Mezi pacienty se začali objevovat tací, u nichž se objevila před nakažením koronavirem nezaznamenaná hyperglykémie. Umírali více než dvakrát častěji než nemocní, kteří měli už před nakažením setrvale nad normu zvýšený a léky kompenzovaný krevní cukr. Navíc se u nich objevovaly oba ze dvou nejčastějších typů nemoci, tedy i diabetes druhého typu (u něj slinivka sice produkuje inzulin, avšak buňky těla jsou kvůli pacientovu soustavnému přejídání nejen cukry glukózou přesycené, takže ji „odmítají“ přijímat, což se projevuje tak, že jsou vůči působení inzulinu rezistentní).

U mnoha z těchto „koronavirových diabetiků“ se porucha distribuce glukózy objevila po měsících, někdy dokonce až rok po prodělání covidu. Mezinárodní analýza studií ukázala, že z 3700 hospitalizovaných pacientů se některý z typů diabetu rozvinul u 14 %. U nás se obousměrné působení covidu mj. podepsalo na faktu, že v roce 2020 zemřelo o 10 000 víc diabetiků než jiné roky.

Edukace je základem terapie diabetu  

Je evidentní, že koronavirus, který tu s námi už zůstane, může v budoucnu terapii diabetu komplikovat. Na druhé straně ji může ovlivňovat kladně, a nejen ji. Může totiž vhodně modifikovat edukaci a s ní chování diabetického pacienta. Je něco takového nutné? Diabetici 1. typu to až tak nepotřebují, protože povaha jejich choroby jim nic jiného než dodržování léčebného režimu a životosprávy nedovoluje. Zato u jejich kolegů 2. typu, kteří tvoří 90 % diabetiků a jejichž počet u nás se pohybuje okolo miliónu, je všechno jinak.

Na otázku „proč“ jsou dvě základní odpovědi. První shrnuje přední diabetolog prof. Milan Kvapil: „Diabetici 2. typu mají svůj obvyklý režim a jídelníček, který jim vyhovuje, ale který také vedl k obezitě. Změna těchto fixovaných návyků je někdy skutečně nemožná. Druhým, prakticky stejně závažným důvodem, je role stravy v naší kultuře a mysli. Pro řadu nemocných je strava v podstatě jediným potěšením, současně také velmi často jediným ,antistresovýmʻ faktorem.“

Druhá odpověď částečně vyplývá z první – diabetes dvojka nebolí a dlouhá léta se nijak pocitově neprojevuje, tudíž k žádné změně chování nenutí. A když se projeví – především nadměrnou žízní, močením, únavností a častějšími infekcemi –, s léky se obtíže částečně upraví a dá se dál v pohodě nezdravě žít. Zákeřnost této choroby je jinde. Spočívá ve faktu, že po celou dobu od objevení hyperglykémie dochází v těle každého pacienta k rozvoji předpokladů tzv. pozdních komplikací, jejichž vyústěním může být slepota, selhání ledvin s přechodem na ledvinu umělou a amputace dolní končetiny. O riziku infarktu či mozkové mrtvice nemluvě.

Proto prof. Kvapil zároveň zdůrazňuje, jak naléhavá ona „někdy skutečně nemožná“ změna životních návyků je: „I když máme k dispozici léky …, nejsou zatím primárně kauzální, neléčí podstatu diabetu 2. typu. … V klinické praxi však platí, že bez účasti pacienta nezmůže v léčbě diabetu lékař prakticky nic. I proto je třeba stále připomínat, že vedle životosprávy byla, je a bude ještě dlouho edukace základem terapie diabetu.“  

Jde o to, rozbít pacientův „diabetický čas“

Co tedy lze po covidové epizodě v edukaci diabetiků změnit, aby na ni slyšeli? Nejprve, a především její rámec. „Vezměte si to selským rozumem. Pacient má při preventivní prohlídce zjištěnou hypertenzi, hyperglykémii a hyperlipidémii. Z nálezů a z toho, co mu řekne doktor, je hyperzmatený hyperjelen. Přišel do ordinace kypící zdravím, nic mu nebylo, a teď zjistil, že je na pokraji smrti. A aby tu vydržel, nesmí nic jíst (tak se mu to alespoň zdá), zato musí polykat množství tablet. … Všimněte si, prosím, že nemocný nepřichází s potížemi (to je úplně odlišná situace), přesto medicína dělá ze subjektivně zdravého člověka objektivně nemocného,“ píše prof. Kvapil v publikaci Nová diabetologie.  

Pak ovšem není divu, že se takový „zdravý nemocný“ uchýlí ke strategii „budu si dál žít po svém, jíst, co mi chutná a kolik mi chutná, protože když beru léky, což je záchrana, třeba se nic z toho, čím mi doktor vyhrožuje, neobjeví“. Podmínkou proměny subjektivně zdravého diabetika z vystrašeného ignoranta lékařových rad, pokynů a nařízení v objektivně se uzdravujícího šéfa svého zdraví je prolomení pacientova vnímání „diabetického času“, který tiká v podobě pocitu „když mi zatím nic není, tak mám šanci, že ani v budoucnu mi nic nebude“. A k takovému mentalitu narušujícímu kroku se koronavirus jakožto odrazový můstek výborně hodí.

Stačí zapojit do edukace diabetického pacienta snadno pochopitelné souvislosti mezi infekcí a imunitou. Že když má obranyschopnost neoslabenou, tak ho mikrob nezdolá, což měl během covidu jasně před očima. Poté přidat již dříve známé, avšak v edukaci diabetiků téměř nevyužívané informace, které epidemie vysunula do popředí – že jeho diabetes jeho imunitu výrazně narušuje. Takže i když ho nic akutně nebolí a hyperglykémie mu ještě nijak vážně neublížila, páchá v jeho těle něco, co představuje naprosto přítomnou hrozbu. A nemusí to zdaleka být jen covid, ale také jiné infekce, od nichž se koronavirová lišila mj. tím, že napadala kromě plic také ledviny, srdce, střeva a játra.

Stejně jednoduše může lékař pacientovi předestřít obousměrnost vztahu mezi diabetem a infekcemi. Že infekce a záněty pod tlakem obezity a hyperglykémie, která nahrává množení patogenů, přecházejí do chronicity, což jde vzniku a rozvoji diabetu 2. typu vyloženě na ruku. Že kupříkladu infekce způsobené cytomegalovirem snižují citlivost buněk na inzulin. Že je tu zkrátka právě nyní po čertech dost důvodů začít sám něco dělat.

Základem pacientova jednání je pochopení souvislostí

Možnost, že takto edukovaný diabetik přestane spoléhat výhradně na léky a dál utěšeně tloustnout, výrazně zvyšuje přirozenost a logičnost návazných kroků. Závislost zdravé imunity na kvalitní stravě bohaté na vitamíny a minerály, především vitaminy C a D, pochopí i ten nejprostší pacient. Stejně tak pro něho nebude žádná metafyzika, že se má hýbat, protože tak rozproudí lymfu, hlavní čistič organismu od škodlivin, jimiž se organismus s diabetem a chronickými infekcemi jen hemží. Že škodlivin v jeho těle výrazně ubude, když bude konzumovat stravu připravovanou z kvalitních surovin bez pesticidů a konzervantů, čímž si udrží zdravou střevní mikroflóru, grunt imunity.

V podstatě všechno, co buduje a udržuje lidskou obranyschopnost a co každý více či méně ví, je zároveň součástí terapie diabetu 2. typu. Proto všechny lékařovy pokyny týkající se úprav životosprávy diabetik mnohem lépe chápe a s tím i realizuje, vycházejí-li od imunity. Totéž platí pro všechna návazná vysvětlení, co je cukrovka a co všechno se děje v rámci alostázy, již v organismu nastoluje.  

Pak už se diabetik nemusí vidět jako něčím záhadným trpící nebožák, odkázaný čistě na pana doktora a jeho neméně záhadné zásahy, ale jako chybující, jemuž je vcelku jasné, kudy kráčel po cestě hříchu, a kudy tudíž vede cesta zpět. Nemusí se tak vidět také proto, že o něčem, co bazálně chápe, může vést s lékařem dialog, jehož gró se netočí okolo nemoci, ale zdraví. Díky tomu pak kroky, jež v zájmu uzdravování podniká, vnímá ne jako slepě plněné příkazy, ale vlastní rozumnou aktivitu. Dialog má smysl i pro lékaře – jedině z něj vyrozumí, nakolik pacient chápe a přijímá, co se mu odborného říká.

A kdyže se pochopení jako základ jednání nedostaví? Když bude lékař edukaci podepírat složitými diferenciálně diagnostickými úvahami, rozklady o ryze odborných detailech hyperglykémie, hypertenze a hyperlipidémie a z této pro pacienta nesrozumitelné hatmatilky vyvozovat „příkazy“ kolik čeho jíst. Stejně tak diabetik snadno oželí jakékoli jiné ryze odborné detaily. Například i ty o působení diabetu na imunitu. Podle rakouské lékařky Renate Schiedové jde o narušenou produkci cytokinů, sníženou aktivaci dendritických buněk, špatný nábor leukocytů, sníženou schopnost fagocytózy u makrofágů a neutrofilních granulocytů a narušené funkce efektorových buněk, včetně cytotoxických a NK buněk.

Pacientské představy a stereotypy nejlépe nabourává jednoduchost. Praktická lékařka z Václavovic Dagmar Kusáková se k ní uchyluje běžně a koření ji ostravskou zemitostí: „Když pacientovi ukazuji reaktivitu jeho obranné­ho systému, nebojím se příměrů typu: Imunita jsou trpaslíci, kteří ti pomáhají, a když je máš na huntě, tak ti nepomůžou; sobě dáváš na­jíst, dej jim taky najíst. … Vysvětlím pak, že trpaslíci se musí reprodukovat, což zabírá.“ Takto podávané informace totiž netlačí diabetika ani jakéhokoli jiného pacienta do pozice „hyperzmatený hyperjelen.“

© Všeobecná zdravotní pojišťovna