1. Proč VZP odmítá některým klientům uhradit léky, které by jim podle lékařů mohly pomoci?

Jaká léčba a komu může být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, neurčují jednotlivé zdravotní pojišťovny, ale platná legislativa.

Ta upravuje jak případy, kdy je úhrada léku stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), tak případy, kdy úhrada stanovena není.

V případě, že SÚKL stanovil úhradu, VZP tyto léky standardně hradí. I v případě, že SÚKL úhradu doposud nestanovil, může pojišťovna klientovi lék zaplatit v nestandardním výjimečném režimu (podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb.). Zákon na takové možnosti pamatuje. Nicméně jako jednoznačnou podmínku tentýž zákon stanoví, že pojišťovna může lék takto výjimečně uhradit jen tehdy, je-li to jediná možnost léčby (tento termín je v zákoně jako podmínka výslovně uveden).

Pokud jde tedy o lék, pro který SÚKL zatím nestanovil úhradu a u konkrétního pacienta nejde ani o jedinou možnost léčby, platné zákony pojišťovně neumožňují přípravek uhradit.

2. Nepřipadají vám takové zákony nesmyslné a proti zájmu klientů?

VZP zákony ani vyhlášky, nařízení vlády a další legislativní normy nenavrhuje, ani netvoří, naopak je povinna je respektovat (Ústava ČR nepřisuzuje zdravotním pojišťovnám zákonodárnou iniciativu). Pokud je tedy kdokoliv toho názoru, že zákon by měl v konkrétním bodě vypadat jinak, nemůže z toho vinit zdravotní pojišťovnu a stejně tak nemůže chtít, aby zdravotní pojišťovna zákon změnila. Rovněž nemůže nikdo požadovat, aby zdravotní pojišťovna jednala protizákonně.

Je nám moc líto, pokud se naši klienti dostávají do obtížných životních situací, snažíme se jim ze všech sil pomoci a každému z nich také zajistíme nejlepší možnou léčbu, kterou v jeho konkrétním případě zákon umožňuje z veřejného zdravotního pojištění uhradit. Ale i my – stejně jako všichni ostatní – musíme respektovat platné zákony.

3. To ve VZP od stolu rozhodujete a zamítáte léčbu, kterou klientům doporučili profesoři a docenti na špičkových klinikách?

 V žádném případě. Většinu rozhodnutí, a zejména ta problematická, necháváme posoudit špičkovými odborníky z daných oborů, kteří rovněž pracují na špičkových klinických pracovištích a VZP je využívá pouze na částečný úvazek jako revizní lékaře.

Navíc řadu případů konzultujeme i přímo s odbornými lékařskými společnostmi, což jsou nejvyšší odborné autority v daném oboru v rámci ČR.

4. Jak je možné, že jedna pojišťovna odmítne lék svému klientovi zaplatit a jiná pojišťovna stejný lék svému pojištěnci uhradí?

Vždy záleží na zdravotním stavu konkrétního pacienta. Žádní dva lidé nejsou stejní. I když mají třeba stejnou diagnózu, mohou mít každý jiné přidružené diagnózy, každý jiné komplikace, každý se mohl doposud léčit jinak a nemoc u něj může být v jiném stadiu. S největší pravděpodobností by tak pacientovi, kterému byla výjimečná úhrada jinak nehrazeného léku schválena jednou pojišťovnou, stejně vyhověla i jiná zdravotní pojišťovna. Prostě proto, že jeho zdravotní stav to vyžaduje a konkrétně u něj jde o jedinou možnost léčby. A naopak – klientovi, kterému jedna pojišťovna běžně nehrazenou léčbu zaplatit odmítla, by ji odmítla zaplatit i každá jiná pojišťovna, protože v jeho případě připadala v úvahu i jiná možnost léčby.

5. Co mají dělat lidé, kterým VZP odmítne uhradit léčbu?

VZP nikomu neodmítne zaplatit léčbu. Pouze v případech, kdy konkrétní léčba nemůže být v souladu se zákonem hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zaplatí svým klientům jinou z řady možností léčby. Přičemž jde vždy o léčbu plně odpovídající odborným standardům, které stanovily odborné lékařské společnosti.

6. Co mají dělat lidé, kteří chtějí od pojišťovny uhradit léčbu, která je pro ně podle jejich lékaře nejlepší, ale pojišťovna ji uhradit odmítá?

Je velmi těžké říci, která léčba je skutečně ta nejlepší. Leckdy se stává, že vhodnost jednoho způsobu léčby konzultujeme se dvěma odbornými společnosti a dostaneme od nich diametrálně odlišná stanoviska. Takto se například Česká onkologická společnost a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky neshodnou, zda má být hrazena z veřejného pojištění protonová léčba prostaty.

Navíc jak už bylo uvedeno u předchozího dotazu – VZP nikomu neodmítne zaplatit léčbu. Pouze v případech, kdy konkrétní léčba nemůže být v souladu se zákonem hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zaplatí svým klientům jinou z řady možností léčby. Přičemž jde vždy o léčbu plně odpovídající odborným standardům, které stanovily odborné lékařské společnosti.

7. V médiích vystupují někteří právníci, kteří tvrdí, že VZP posuzuje § 16 špatně a výklad by měl být jiný, příznivější pro klienty.

Říká se, že když požádáte dva právníky o právní názor na jednu věc, dostanete od nich tři právní názory. Samozřejmě, že každý má právo na svůj právní názor, nicméně z hlediska práva má názor libovolného právníka vystupujícího v médiích zhruba stejnou váhu, jako názor kohokoliv, kdo jde venku po ulici. Rozhodně není o nic kvalifikovanější a významnější než právní názor právníků z VZP. Jediný, kdo je kompetentní k tomu závazně vykládat zákony, je soud.

8. Lidé ale nemohou čekat na soudní rozhodnutí, když mají vážnou nemoc a může u nich hrozit nebezpečí z prodlení.

Každý má možnost, pokud se rozhodne řešit svou věc soudně, požádat soud o vydání předběžného opatření, tzn. požádat, aby soud prakticky obratem nařídil VZP hradit léčbu. To pak může být otázka několika dní.

9. Proč zamítáte tolik žádostí o moderní léčbu?

Jak už bylo řečeno, o tom, co lze a nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění, nerozhodují pojišťovny, ale platná legislativa.

V loňském roce lékaři žádali VZP pro své pacienty o nestandardní výjimečnou úhradu léčby ve více než 14 tisících případů. VZP schválila více než 90 % těchto „výjimek“ a na základě toho zaplatila klientům léky za víc než 1 miliardu korun. Naprosto srovnatelné procento žádostí zamítají i další zdravotní pojišťovny.

Jak tři největší pojišťovny v roce 2016 schvalovaly a zamítaly žádosti dle § 16

10. Přesto jste ale zhruba 1 400 klientům zamítli léčbu, kterou jim lékaři doporučili. Jak to chcete do budoucna řešit?

VZP minulý týden na tiskové konferenci představila návrh řešení. Tím je podle našeho názoru princip „platby za výsledek“, někdy nazývaný též „princip sdílení rizik“.

Firma, která si za přínosem svého léku stojí, nemá důvod k obavám a neměla by mít s tímto principem problém. Pokud si ale sám výrobce není jistý funkčností svého léku, odmítá přistoupit na princip „úhrady za výsledek“ a navíc nejde o jedinou možnost léčby, pak VZP nemůže léčbu svévolně schválit. Jediný zaručený efekt by v takovém případě byl ten finanční pro farmaceutický průmysl. A to by bylo v rozporu jak se stávajícím zákonem, tak s prostou logikou, ale i s principem solidarity, na kterém je zdravotní systém založen. Má jít o solidaritu s nemocnými, nikoliv s nadnárodními farmaceutickými korporacemi, které bez ohledu na pacienty řeší hlavně své zisky.

VZP již s několika výrobci takovou dohodu uzavřela a jejich výrobky hradí. Vše ale zatím záleží na vstřícnosti firem. Současná legislativa nedává VZP možnost takový postup účinně prosazovat. To by se dle našeho názoru mělo změnit.

11. Proč nejsou moderní léky v ČR dostupné stejně jako v cizině?

Co se týče dostupnosti biologické léčby, je na tom ČR nejlépe ze zemí střední a východní Evropy a přinejmenším stejně dobře jako západoevropské země se srovnatelným HDP.

V loňském roce zaplatila VZP za biologickou léčbu 10 miliard korun. Tuto částku spotřebovalo cca 30 tisíc lidí. Před pěti lety to bylo něco přes 5 miliard a 20 tisíc klientů.

Každému klientovi uhradí VZP nejlepší možnou péči, kterou vyžaduje jeho zdravotní stav a jejíž úhradu umožňují platné legislativní mantinely.

Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí